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岩手保健医療大学同窓会 登録変更フォーム
岩手保健医療大学同窓会で管理している同窓生情報（住所等）の変更フォームです。
卒業・修了後の住所等の状況をお知らせくださるようお願いいたします。
１～6はご本人確認のため、ご回答をお願いいたします。
7～17は、変更する項目のみご回答ください。
なお、記載された個人情報は、岩手保健医療大学同窓会において個人情報保護法に則り厳正に管理します。
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* Indicates required question
1. 卒業・修了年
*
記入例：2022年
Your answer
2. 学部・専攻
*
看護学部 看護学科
看護学研究科 看護学専攻
3. 学籍番号
*
Your answer
4．氏名（卒業時・修了時）
*
※姓と名の間に1字スペースを入れてください
記入例：
岩手 太郎
Your answer
5. 氏名のフリガナ（卒業時・修了時）
*
※姓と名の間に1字スペースを入れてください
記入例：イワテ タロウ
Your answer
6. 生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
7. 氏名（現在）
※姓と名の間に1字スペースを入れてください
記入例：岩手 太郎
Your answer
8. 氏名のフリガナ（現在）
※姓と名の間に1字スペースを入れてください
記入例：イワテ タロウ
Your answer
9. 住所1 郵便番号（現在）
＊郵便番号のみご記入ください
記入例：
020-0045
Your answer
10. 住所１（現在）
＊郵便番号は記入不要です
記入例：岩手県盛岡市盛岡駅西通一丁目6番30号
Your answer
11. 電話番号１（現在）
記入例：019-606-7030
Your answer
12. 住所2 郵便番号（帰省先等）
＊郵便番号のみご記入ください
記入例：
020-0045
Your answer
13. 住所2（帰省先等）
＊郵便番号は記入不要です
記入例：岩手県盛岡市盛岡駅西通一丁目6番30号
Your answer
14. 住所2（帰省先等）の世帯主
＊同窓生本人が居住していない場合、配達されないため必要です
＊
姓と名の間に1字スペースを入れてください
記入例：岩手 太郎
Your answer
15. 電話番号2（帰省先等）
記入例：019-606-7030
Your answer
16. メールアドレス
＊大学のアドレス以外でお願いいたします
＊迷惑メールの設定をされている場合、「＠iwate-uhms.ac.jp」からのメールを受信できるようにしてください
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17. 備考
就業先・進学先、連絡事項等（任意）がございましたら、ご記入ください
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