2025 國際暑期化學工作坊，即日起開放報名 [限期辦理至5/27(二)17:00]

請申請者詳細填寫此報名表，並於5/27(二)17:00前繳 (1)申請表(2)同意書 (3)有效護照影本(4)中英文歷年成績單至化學系辦公室給林家君小姐，謝謝。

(學號B11與B12同學可以重複申請報名參加日本神奈川大學海外工作坊與泰國朱拉隆功大學舉行的四校海外化學工作坊，但原則上只會擇一錄取。)

承辦人：臺大化學系辦公室林家君小姐

聯絡方式(email/電話): chiachunlin@ntu.edu.tw/3366-1145

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Email *
欲報名暑期海外工作坊之志願序: *
是否曾參加短期化學工作坊? *
姓名 Full Name in English (First name - Last name) *
務必與護照上的英文拼音相同
姓名 Full Name in Chinese *
生日 Date of birth (西元年月日,yyyy/mm/dd) *
身分證字號 (No. of Identity Card) *
性別 Gender *
Required
學號 Student ID *
年級 Grade *
Required
導師姓名 *
專題老師姓名
若無，可不填。
護照號碼 (Nationality Passport Number) 請先自行確認效期 *
住址 Address *
電話 (Home phone:0X-XXXXXXXX) *
手機 (Personal mobile phone:09XX-XXXXXX) *
E-Mail *
健康情形 (Health Condition) *
是否有固定之用藥、氣喘等等狀況，請務必詳加說明，謝謝。
飲食習慣 (Eating habits) *
是否為吃素/不吃牛、羊、豬或特殊食物過敏原(請以英文回覆)
緊急連絡人資訊 (Emergency contact)
保險受益人姓名 (Full Name in Chinese) *
保險受益人身分證字號
 *
關係 (Relationship with the person) *
住址 (Address) *
E-mail *
家中電話 (Home phone :0X-XXXXXXXX  ) *
保險受益人行動電話 ( Emergency contact  phone :09XX-XXXXXX) *
請填下列科目修課等第成績(未修科目請勿填，留白即可)

普化1
普化2
有機1
有機2
分析1
分析2
無機1
無機2
物化1
物化2
物化3
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