Ocena jakości życia osób ze stwardnieniem rozsianym

JavaScript tidak diaktifkan pada browser, jadi file ini tidak dapat dibuka. Aktifkan dan muat ulang.

Jestem studentką Uniwersytetu Rzeszowskiego na kierunku Fizjoterapia. Ankietę stworzyłam w celu napisania pracy magisterskiej. Jest to szczególnie ciekawy dla mnie temat, gdyż sama jestem zdiagnozowana na tę chorobę. Zapraszam do wypełnienia ankiety, która pomoże mi ocenić jakość życia osób z SM.

Wiek (w latach) *

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Wykształcenie *

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

Stan cywilny *

panna / kawaler

w związku małżeńskim / partnerskim

wdowa / wdowiec

rozwódka / rozwodnik

Miejsce zamieszkania

miasto

wieś

Batalkan pilihan

Obecny stosunek zawodowy *

praca w pełnym wymiarze godzin

praca na część etatu

bezrobocie

renta / emerytura

uczeń / student

Czy obecna sytuacja zawodowa wynika ze stanu zdrowia? *

Tak

Nie

Może

W jakim wieku postawiono Pani/Panu diagnozę? (w latach) *

Ile lat Pani/Pan choruje na SM? *

Na jaką postać SM Pani/Pan choruje? *

postać rzutowo-remisyjna

wtórnie postępująca

pierwotnie postępująca

nawracająco-postępująca

Czy ktoś w rodzinie choruje/chorował na SM? *

Tak

Nie

Nie wiem

W jaki sposób sie Pani/Pan porusza? *

samodzielnie

z pomocą kul

z pomocą chodzika

na wózku

nie poruszam się, jestem osobą leżącą

Czy podjęła/podjął się Pani/Pan leczeniu? *

tak, cały czas się leczę

tak, ale przestałem się leczyć

nie

Berikutnya

Kosongkan formulir

Jangan pernah mengirimkan sandi melalui Google Formulir.

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google. Laporkan Penyalahgunaan - Persyaratan Layanan - Kebijakan Privasi

Formulir