Ankieta kwalifikacyjna
Upewnij się, że wpisałeś/-aś prawidłowy adres email oraz nr telefonu. Dane te mogą być potrzebne celem kontaktu z uczestnikami, jeśli pojawią się pytania ze strony Fundacji. Decyzja dotycząca wysokości dofinansowania oraz finalna decyzja o zakwalifikowaniu do danej usługi zostanie przesłana na wskazany poniżej adres email.
Email *
Podaj swoje imię i nazwisko. Jeśli ubiegacie się o dofinansowanie/zakwalifikowanie do usługi dla małżeństw, podaj również imię i nazwisko współmałżonka. *
Od jak dawna jesteś/-cie w związku małżeńskim? Jeśli to pytanie ciebie nie dotyczy, zaznacz odpowiedź "nie dotyczy". 
 *
Czy jesteś/-cie w związku małżeńskim sakramentalnym czy cywilno-prawnym? Jeśli to pytanie ciebie nie dotyczy, zaznacz odpowiedź "nie dotyczy"
 *
Co obecnie jest największą trudnością w Twoim życiu? Z jakiego powodu chcesz pracować nad sobą lub relacją małżeńską?
UWAGA! Jeśli ubiegasz się o dofinansowanie/zakwalifikowanie do usługi dla małżeństw, wpisz wspólny punkt widzenia. Jeśli nie jest to możliwe, prosimy o osobną odpowiedź każdego z małżonków. 
 *
Jaka jest Twoja/Wasza motywacja do pracy nad rozwojem osobistym? 
UWAGA! Jeśli ubiegacie się o dofinansowanie/zakwalifikowanie do usługi dla małżeństw prosimy o osobną odpowiedź każdego z małżonków.  
 *
Jakiej usługi dotyczy Twój wniosek ? Jeśli nie masz pewności  *
Czy preferujesz udział online, czy stacjonarnie? *
Czy potrzebujesz dofinansowania usługi?  *
O jaki procent dofinansowania regularnej ceny usługi chcesz się ubiegać? Jeśli nie ubiegasz się o dofinansowanie, zaznacz odpowiedź "nie dotyczy". 
UWAGA! Maksymalna wysokość dofinansowania wynosi 70% regularnej ceny usługi. Wyjątek stanowią dedykowane zbiórki na dany cel pomocowy.

 *
Jeśli ubiegasz się o dofinansowanie, opisz swoją sytuację finansową wraz z uzasadnieniem. Jeśli nie potrzebujesz dofinansowania wpisz "nie dotyczy".
 *
Dofinansowanie ze strony Fundacji może wynieść maksymalnie 70% wysokości standardowej ceny wybranej usługi.
Oznacza to, że pozostała część należnej kwoty to Twój/Wasz wkład własny, który należy opłacić zgodnie z przewidzianym harmonogramem płatności. 

UWAGA! Jeśli jesteś beneficjentem konkretnej zbiórki pomocowej, zaznacz odpowiedź"nie dotyczy".
 *
Podaj nam numer telefonu, pod którym możemy się skontaktować w razie konieczności
Podaj nam adres email, pod którym możemy się skontaktować w razie konieczności

Zgoda RODO 

Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. f RODO informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe, przekazane nam za pośrednictwem naszej strony internetowej/formularza kontaktowego lub w inny sposób (przekazanie wizytówki, przesłanie poczty elektronicznej, kontakt telefoniczny), są gromadzone, przetwarzane i przechowywane w celu prowadzenia korespondencji z Państwem i w celu, dla którego zostały nam udostępnione.

W ramach informowania o Programie Fundacja planuje wykorzystać w mediach społecznościowych wizerunek uczestnika w ramach wspólnego zdjęcia z Programu.

 *
Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Spodziewaj się od nas odpowiedzi w najbliższym czasie.
Jeśli masz pytania, zadzwoń do nas lub napisz. 
Dane kontaktowe:
Telefon: 882 162 661 Małgorzata Nycz
Adres e-mail: kontakt@farmaserca.pl
Regulamin wsparcia finansowego  znajduje się w stopce strony internetowej Fundacji: www.farmaserca.pl
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms