2021 취학 전 아동 초기 상담 신청서
아동의 심리-정서적 어려움을 파악하기 위한 기초자료로 쓰입니다.
최대한 정확하고 자세하게 작성해주시기 바랍니다.

작성 해 주시는 모든 정보는 「개인정보보호법」에 의하여 보호됩니다.

* 필수항목

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 ※ 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거한 개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까?(동의하지 않을 시 참여에 제한이 있을 수 있습니다) *
※ 취학 전 아동 초기상담 관련사항(소견서 발급 불가, 상담 내용 녹음 불가)에 동의하십니까? *
Required
 ※초기상담 신청제외사항을 확인하였습니까?(1. 특별한 어려움이 없지만 자녀의 심리가 궁금한 경우, 2.현재 치료 및 상담을 받고 있는 경우, 3.장애진단을 받은 경우 등) *
Required
※초기상담 시 보호자 면담시간은 10분으로 보호자의 욕구에 의해 면담시간이 지체 될 경우 아동 상담 시간이 단축됩니다.(초기상담 아동 40분, 보호자 10분) *
Required
5. 초기상담은 센터 일정에 맞춰서 진행되며 일정이 정해진 후 다른 일정으로 변동이 어렵습니다. *
Required
1. 아동의 이름을 적어주세요. *
2.  아동의 성별은 무엇인가요? *
3. 아동의 생년월일은 언제인가요? *
MM
/
DD
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YYYY
4. 보호자 이름과 연락처를 적어주세요. *
5. 현재 어디에 거주하고 계신가요? *
5. 현재 경제 상황을 체크 해 주세요.(추후 치료가 필요할 경우에 무료 또는 감면 서비스를 지원하기 위한 질문입니다.) *
6. 현재 아동이 겪고 있는 어려움은 어떤 것인가요?(자세하게 작성해주세요.) *
7.아동을 양육하면서 주변에서 상담 및 치료 권유를 받아본 적이 있습니까? 있다면 누구에게 어떤 문제입니까?(없으면 '없다'고 작성) *
7.아동을 양육하면서 주변에서 상담 및 치료 권유를 받아본 적이 있습니까? 있다면 누구에게 어떤 문제입니까?(없으면 '없다'고 작성) *
가정환경 및 양육태도
아동의 가정환경과 양육태도를 파악하기 위한 질문입니다.
1. 해당되시는 가족유형에 체크해주세요. *
아동발달사항
아동의 전반적인 발달사항과 주호소 문제를 파악하기 위한 질문입니다.
1.아동의 신체발달은 어느정도인가요? *
2. 아동의 언어발달은 어느정도인가요? *
3. 아동의 언어 표현 능력은 어느 정도인가요? *
4. 아동의 언어 이해 능력은 어느 정도인가요? *
5. 아동의 인지발달/학습능력은 어느 정도인가요? *
6. 아동의 주의력/집중력은 어느 정도인가요? *
7. 아동의 지시/요구따르기는 어느 정도인가요? *
8. 아동의 눈맞춤은 어느 정도인가요? *
9. 아동의 낯가림은 어느 정도인가요? *
10. 아동의 기질은 어떤 편인가요? *
11. 아동의 성격은 어떤 편인가요?(복수선택가능) *
Required
12. 또래와의 상호작용은 어떠한 편인가요? *
13. 아동의 보육시설(어린이집/유치원 등) 첫 방문 시기는 언제인가요? *
14. 아동의 보육시설(어린이집/유치원 등)에서의 적응정도는 어떠한가요? *
병력사항
아동의 과거 병력사항 및 치료 진행사항을 파악하기 위한 질문입니다.
1. 영유아 검진을 받은 경험이 있나요? *
2. 영유아 건강검진을 받은 경우 특이사항이 있었다면 적어주세요.(검진을 받지 않은 경우 적지 않으셔도 됩니다.)
3. 아동이 과거 치료를 받은 경험이 있나요? *
4. 아동이 치료를 받은 적이 있다면 어떤 치료인가요?(치료 받은 경험이 없는 경우 체크하지 않으셔도 됩니다.)
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접수 후 남겨주신 연락처로 연락드리고 추후 일정을 잡을 예정입니다.
혹시 궁금한 점이 있으시면 본 센터로 연락 주시기 바랍니다.
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