Prijavni obrazec
Vpišite svoje podatke v spodnja polja. 
Polja označena z zvezdico so obvezna.

Več o programu JASNA
- Testiranje ocenjuje zdravje vaših možganov.   
- Primerno za osebe starejše od 45 let. 
- Traja 1 uro, rezultate prejmete takoj.   
- V primeru povečanega tveganja (nizek rezultat na testu BDI) je v ceno vključen tudi prvi specialistični pregled pri nevrologu.
- ekskluzivna cena v mesecu septembru ter oktobru za prejemnike e-novičnika najzdravnik: 139 EUR (redna cena: 199 EUR)

Izpolnite svoje podatke in poklicali vas bomo v najkrašem možnem času, da vam odgovorimo na morebitna dodatna vprašanje ter se nato odločite za sodelovanje.

Ime
*
Priimek *
Telefonska številka
*
E-mail
Želite prejemati novičnik zavoda POMNI, ki ozavešča o preventivi in pomenu zgodnjega odkrivanja? 
Clear selection
Najbližja lokacija testnega centra:
Clear selection
Zahvaljujemo se vam za prijavo.
Kontaktirali vas bomo v najkrajšem možnem času.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report