JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2024年❤️ホワイトデーご予約受付フォーム
お名前と引き取り店舗をご記入のうえ、ご希望の商品をお選びください
受注確定のメールをお送りしますので、アドレスの入力間違いにご注意ください
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前（フルネーム）
*
Your answer
ご連絡先（電話番号）
*
Your answer
お引き取り日時
*
5日前までにご予約ください。
3月9日
3月10日
3月11日
3月12日
3月13日
3月14日
3月15日
お引き取り時間
*
その他の時間はご相談ください
11時
11時15分
11時30分
11時45分
12時
13時
14時
15時
16時
16時30分
17時
17時30分
18時
18時30分
お受け取り店舗
*
出前希望の場合はご相談ください（合計金額￥10,000以上、富山県呉西地区に限る）
19HITOYASUMI戸出店
19HITOYASUMI砺波店
19HITOYASUMI南砺店
amida coffee高岡大仏店
Other:
プロフィットロールショコラ４号
※ 限定数10個 ※
Choose
プロフィットロールショコラ4号（2〜3人前）￥2,980税込
プロフィットロール４号
※ 限定数10個 ※
Choose
プロフィットロール4号（2〜3人前）￥2,980税込
グラサージュ・ド・コーヒー
Choose
9cm（2〜3人前）￥1,580税込
15cm（4〜5人前）￥2,480税込
プロフィットロール６号
Choose
プロフィットロール６号（５〜１０人前）￥５９８０税込
ロール寿司の盛り合わせ
その他ご要望はご相談ください
Choose
ロール寿司の盛り合わせ 4〜6人前 ￥7,980税込
オードブル盛り合わせ
その他ご要望はご相談ください
Choose
ロール寿司の盛り合わせ 4〜6人前 ￥7,980税込
備考
Your answer
ご一読ください
・受取日2日を切ってのキャンセルは費用が発生いたします。
・夏季のご移動には保冷バッグをご用意ください。有料で保冷バッグをご用意致しますので備考欄にご記入ください。
・こちらのフォームを送信後、2日以内にご予約確定メールをお送りします。「19hitoyasumi@gmail.com」からのメールを受け取れるよう設定をお願い致します。返信がない場合はブロックされている可能性がございますのでご確認ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
