2023 - CUESTIONARIO MEDICO (Español) / QUESTIONNAIRE MEDICAL (Français)
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Si tiene nº de Referencia de AWB o ASN escríbalo con las siglas correspondiente / Si vous disposez d'un numéro de référence AWB ou ASN, veuillez le saisir avec les abréviations correspondantes.
Nombre / Prénom *
Apellidos / Nom *
Edad / Âge *
Fecha de nacimiento / Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Dirección / Adresse *
Calle y número / numéro et rue
Código postal / Code postal *
Ciudad / Ville *
País / Pays *
Teléfono fijo / Téléphone fixe *
No se olvide de poner el indicativo telefonico de su pais / n'oubliez pas de mettre l'indicatif téléphonique de votre pays
Teléfono Móvil / Téléphone portable *
No se olvide de poner el indicativo telefonico de su pais / n'oubliez pas de mettre l'indicatif téléphonique de votre pays
EMAIL *
Cómo nos ha conocido / Comment nous avez-vous connu *
Si nos habéis conocido por un profesional u otro, por favor precisar (nombre, centro, ciudad, teléfono, contacto) / Si vous nous avez connu par un professionnel ou autre, merci de préciser (nom, centre, ville, contact, téléphone...). *
Malformación / malformation *
Del feto / du foetus
¿Qué malformación? / Quelle malformation? *
Diagnostico o síntomas / Diagnostique ou symptomes
Ecografía / Echographie / Sonogram *
Fecha última ecografía / Date dernière échographie
MM
/
DD
/
YYYY
LF Femur *
Medida exacta / Mesure exacte (en centimetros o milimetros)
DBP / BIP / BPD *
Medida exacta / Mesure exacte  (en centimetros o milimetros)
DBP / BIP / BPD *
Medida biparietal / Mesure bipariétale
Su peso actual / votre poids actuel (kg) *
Peso de la embarazada / Poid de la femme enceinte
Su altura / votre taille *
Medida de la embarazada / Mesure de la femme enceinte
Grupo sanguíneo / Groupe Sanguin *
Información recomendada / Information recommandée
Número total de embarazos / Nombre total de grossesses *
Sin contar este / Sans compter celle-ci
Número total de alumbramientos / Nombre total de naissances  *
Año de nacimiento / Année de naissance (IMPORTANT)
Número de cesáreas / Nombre de césariennes *
Año de la última / Année de la dernière
Número total de abortos / Nombre total d'avortements *
Número + año de intervención + cuántas semanas / Nombre + année d'intervention + combien de semaines
Alergias a medicamentos / Allergie aux médicaments *
Qué medicamentos / Quels medicaments
Enfermedades / Maladies *
Ej: problemas de corazón, de tensión, de tiroides, de coagulación.../ Ex: Problème de tension, thyroïdes, coeur, coagulation...
Medicación en curso / Médication en cours *
Especificar medicamento / Précisez le médicament
Anestesias / Anesthésie *
Intervenciones anteriores con / Anterieur interventions avec
Si
No
General / Générale
Local / Locale (ex: dentiste)
HISTÓRICO MÉDICO / HISTORIQUE MÉDICAL *
Si
No
Asma / Asthme
Epilepsia - convulsiones / Epilepsie - convulsions
Neurocirurgia - SNC - problemas neurologicos / Neurochirurgie - SNC - Problemes neurologiques
Problemas de corazón - soplo / Problèmes de coeur - souffle
Tratamiento por enfermedad mental / Traitement pour maladie mentale.
Desmayos / Evanouissements
Problemas de Tyroide / Problèmes de Thyroïde
Lazer - Cryocirurgia / Laser - Cryochirurgie
Enfermedad pelviana / Maladie pelvienne
Hepatitis / Hépatite
Diabetes / Diabète
¿Toma o ha tomado drogas? / Prenez-vous ou avez-vous pris des drogues? *
Cuáles / Lesquelles ?
Otros / Autres *
Si
No
Uñas falsas / faux ongles
Piercing
Comentarios / Commentaires
Cualquier información sobre su salud y la del feto incluyendo malformaciones / Toute information sur votre santé et celle du fœtus, y compris les malformations.
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