Liberatoria MOM per discesa autonoma alla fermata

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Trasporto scolastico a.s. 2022/23

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COGNOME E NOME ALUNNO *

DATA DI NASCITA ALUNNO/A - ATTENZIONE: questa LIBERATORIA è VALIDA a partire dal compimento del 10° anno di età *

YYYY

SCUOLA FREQUENTATA A.S. 2022/23 *

SCUOLA PRIMARIA

SCUOLA SECONDARIA DI I° GRADO

CLASSE FREQUENTATA A.S. 2022/23 *

SEZIONE *

NON CONOSCO ANCORA LA SEZIONE

COGNOME E NOME GENITORE (o tutore) *

RESIDENZA GENITORE (se altro Comune indicare indirizzo completo di via e numero civico) *

Castello di Godego

Other:

DOCUMENTO DI IDENTITA' GENITORE *

CARTA IDENTITA'

PATENTE DI GUIDA

Other:

NUMERO DOCUMENTO IDENTITA' *

DATA RILASCIO DOCUMENTO IDENTITA' *

YYYY

DICHIARO CHE GLI AUTISTI DI MOBILITÀ DI MARCA S.P.A. SONO AUTORIZZATI A CONSENTIRE AL MINORE sopra indicato la salita e la discesa dall’automezzo nonché la sosta alla fermata IN MODO COMPLETAMENTE AUTONOMO *

SI'

DICHIARO che il personale autista e Mobilità di Marca S.p.A. SONO ESONERATI dalla responsabilità connessa all’obbligo di vigilanza ai sensi dell’art. 19 bis del D.L. n. 148/2017 convertito in L. n. 172/2017. *

SI'

DICHIARO che sono stati valutati i fattori di rischio presenti presso la fermata e nel tragitto fermata – abitazione, anche in rapporto al livello di maturazione del minore e alla sua conoscenza del percorso, delle condizioni ambientali e delle norme di comportamento previste dal codice della strada. *

SI'

DICHIARO di accettare, in qualità di genitore (o tutore), consapevole delle proprie responsabilità nei confronti del minore, che alla discesa dallo scuolabus, subentra - anche in forza della presente dichiarazione - una VIGILANZA POTENZIALE DELLA FAMIGLIA. *

SI'

La presente dichiarazione è resa di comune accordo con l’altro genitore, ai sensi delle norme del codice civile in materia di responsabilità genitoriale (art. 316 c. 1 – art. 337-ter c. 3 art. 337-quarter c. 3 Codice Civile). *

SI'

LA PRESENTE LIBERATORIA E' VALIDA FINO A REVOCA, ovvero mantiene la sua validità anche per anni scolastici successivi all'a.s. 2022/23 finché l'alunno è iscritto al servizio di trasporto scolastico. In ogni momento i genitori possono ritirare la presente autorizzazione inviando comunicazione scritta all'Ufficio Scuola del Comune di Castello di Godego. *

SI'

Dichiaro di aver letto l’informativa sul trattamento e sul diritto di accesso ai dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 *

SI'

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