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3. Formulario para la incorporación de una nueva Delegación al Programa de Cuidados Paliativos del IPC
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* Indicates required question
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
*
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1. DATOS DEL SERVICIO EFECTOR
Marcar los servicios activos
*
Servicio del Dolor
Servicio de Cuidados Paliativos
Required
Conformación del equipo de Servicio de Cuidados Paliativos (en caso de corresponder)
Médico/a
Psicologo/a
Terapista ocupacional
Enfermero/a
Trabajador/a Social
Kinesiólogo/a
Sin servicio / No aplica
Other:
Dispositivo de Atención
*
Consultorio Externo
Internación Hospitalaria
Internación Domiciliaria
Required
2. DATOS DEL SERVICIO DE FARMACIA HOSPITALARIA
Farmacia Hospitalaria Habilitada
*
Sí
No
Teléfono de la Farmacia Hospitalaria
Your answer
Correo electrónico de Farmacia Hospitalaria
Your answer
PARA LA RECEPCIÓN DE OPIOIDES
ACLARACIÓN: Para la recepción de opioides se requiere de un Director Técnico de Farmacia con bloqueo de titulo (art. 21 Ley Provincial 10.606).
Nombre y apellido de Director/a Técnico/a de Farmacia o Farmacéutico/a
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DNI de Director/a Técnico/a de Farmacia o Farmacéutico/a
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Número de matrícula de Director/a Técnico/a de Farmacia o Farmacéutico/a
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3. DATOS PARA EL ENVÍO DE MEDICAMENTOS
ACLARACIÓN: los opioides deberán ser retirados en el Hospital Zonal Especializado en Crónicos (HZEC) “El Dique” ubicado en Av. 51 N° 249-299 (CP B1925), Ensenada, Provincia de Buenos Aires
Número Delegación CUFE/GLN
*
Your answer
Días y horarios (para la atención del transportista)
*
Your answer
Ubicación Física de la Farmacia (dato necesario para la ubicación física de la farmacia dentro del edificio)
*
Your answer
Nombre y Apellido del Referente 1
*
Your answer
DNI del Referente 1
*
Your answer
Teléfono celular del Referente 1 (para urgencias)
*
Your answer
Nombre y Apellido del Referente 2
Your answer
DNI del Referente 2
Your answer
Teléfono celular del Referente 2 (para urgencias)
Your answer
Nombre y Apellido del Referente 3
Your answer
DNI del Referente 3
Your answer
Teléfono celular del Referente 3 (para urgencias)
Your answer
4. DATOS NECESARIOS PARA EL ALTA DE USUARIOS EN EL SISTEMA
PERFIL HOSPITAL - Se encargará de registrar las solicitudes y dispensas de medicamentos.
Nombre y Apellido del usuario 1
*
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DNI del usuario 1
*
Your answer
Correo electrónico del usuario 1
*
Your answer
Teléfono del usuario 1
*
Your answer
Nombre y Apellido del usuario 2
*
Your answer
DNI del usuario 2
*
Your answer
Correo electrónico del usuario 2
*
Your answer
Teléfono del usuario 2
*
Your answer
5. RECURSOS NECESARIOS PARA OPERAR CON EL SISTEMA
Marcar los recursos con los que cuenta el establecimiento
*
Recurso Humano disponible para operar con el sistema
Conexión a Internet
Computadora
Escaner
Required
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