Технология жизни-2020. Форма для координаторов
Данная информация необходима нам для заключения договоров гражданско-правового характера с кураторами программы Технология жизни в муниципальных образованиях Томской области. Данную форму необходимо заполнить тому специалисту от муниципального образования, кто будет непосредственно занят координацией мероприятий программы.

По всем вопросам, касающихся договоров вы можете обращаться к координатору программы - Александру Функу.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Какое муниципальное образование вы представляете *
ФИО полностью *
напишите ваши полные ФИО в именительном падеже
Дата вашего рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Серия и номер паспорта *
между серией и номером паспорта поставьте пробел
Кем выдан паспорт *
Как указано в паспорте
Дата выдачи паспорта *
MM
/
DD
/
YYYY
Адрес регистрации/прописки *
ИНН *
СНИЛС *
Пример реквизитов банковской карты. Необходимые данные подчеркнуты синим. Введите данные реквизиты своей банковской карты в поля ниже.
Номер расчетного счёта *
Укажите без пробелов номер расчетного счета, который вы можете взять в выписке из банка/банкомата/онлайн-банка
БИК банка *
Укажите номер БИК банка, который вы можете взять в выписке из банка/банкомата/онлайн-банка
Номер телефона *
Согласие на обработку персональных данных* *
*Нажимая кнопку «Отправить», я: 1. Подтверждаю, что введённые мной персональные данные (ФИО, дата рождения. паспортные данные, адрес регистрации/прописки, ИНН, СНИЛС, номер расчётного счета, номер телефона) являются корректными; 2. Подтверждаю, что все указанные данные предоставляются добровольно; 3. Выражаю согласие на использование моих данных (сбор, хранение, обработка, уничтожение) для заключения договоров гражданско-правового характера с целью реализации мероприятий программы Технология жизни, поддержания связи со мной любым способом, включая телефонные звонки и сообщения, в том числе и через мессенджеры на указанный мобильный телефон с целью сбора обратной связи. Согласие предоставляется Фонду «Сибирь-СПИД-Помощь" (ИНН 7018038248) мной бессрочно и действует с момента передачи анкеты по электронным каналам коммуникации. Я проинформирован о том, что согласие может быть отозвано в любой момент путём направления электронного письма с моими ФИО и датой рождения на адрес: aids.tomsk@gmail.com
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy