Zgłoszenie do ubezpieczenia Szkolnego NNW 2023/2024

Ubezpieczyciel: UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń, Działa na polskim rynku od 30 lat. Od 20 lat właścicielem jest austriacki koncern ubezpieczeniowy UNIQA. Grupa jest wiodącym ubezpieczycielem w Austrii, działa także w krajach Europy Środkowo-Wschodniej.

Prosimy uprzejmie o wypełnienie niniejszego formularza i na wstępie o podanie adresu e-mail i danych Państwa Dziecka. Dzięki podaniu adresu e-mail po przesłaniu formularza otrzymają Państwo automatyczne potwierdzenie wprowadzonych danych oraz niezbędne informacje na wskazany adres poczty elektronicznej.

Poniżej znajdą Państwo Ogólne Warunki Ubezpieczenia, informacje dot. administrowania i przetwarzania Państwa danych osobowych oraz instrukcję jak zgłosić szkodę.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko  Ucznia *
nr szkoły i miejscowość
*
Numer PESEL  Ucznia
wysokość opłaconej składki w zł *
imię i nazwisko Ubezpieczonego Rodzica
nr pesel Ubezpieczonego Rodzica
wysokość opłaconej składki w zł za Rodzica
Skąd otrzymałaś/eś ofertę ubezpieczenia? *
Ogólne Warunki Ubezpieczenia
Do niniejszej polisy mają zastosowanie załączone poniżej Ogólne Warunki Ubezpieczenia następstw
nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu w placówkach oświatowych obowiązujące od 15.12.2020 r. oraz odmienne warunki ustalone dla oferty brokerskiej dostępne na www.brokergold.pl

OWU do pobrania tutaj: https://brokergold.pl/wp-content/uploads/2022/07/1445_OWU_NNW_dzieci-i-mlodziezy-w-plac-osw_prev2.pdf
Administrowanie i przetwarzanie danych osobowych
Administratorem danych osobowych jest Konsorcjum Brokerskie GOLD Marzena Spaniał oraz Uniqa TU . Podstawą prawną i celem przetwarzania danych osobowych jest podjęcie działań zawarcie i wykonanie umowy ubezpieczenia. W przypadku danych, gdzie Ubezpieczony wskazany jest imiennie, podanie danych osobowych jest konieczne do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz wypełnienia obowiązków prawnych przez Konsorcjum Brokerskie oraz Uniqa. Bez podania tych danych nie jest możliwe zawarcie i wykonanie umowy ubezpieczenia. Podanie numeru telefonu jest dobrowolne tak samo jak adresu e-mail, chyba że jest on konieczny do dostarczenia dokumentacji ubezpieczeniowej. W ogólnych warunkach ubezpieczenia znajdują się pełne informacje dotyczące: inspektora danych osobowych, celów przetwarzania danych osobowych, prawnie uzasadnionych celów przetwarzania danych osobowych, kategorii odbiorców danych osobowych, przekazywania danych poza Europejski Obszar Gospodarczy, okresu przetwarzania danych osobowych, prawa wniesienia skargi do organu nadzorczego, konieczności podania danych osobowych, prawa do dostępu do danych osobowych, możliwości ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub prawa do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawa do przenoszenia danych oraz cofnięcia wyrażonych zgód.
Imię i nazwisko  (Rodzica / Opiekuna Prawnego) *
Nr telefonu (Rodzica / Opiekuna Prawnego) *
Oświadczenie Rodzica / Opiekuna Prawnego
Czy jesteś Nauczycielem?
*
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na otrzymanie Ogólnych Warunków Umowy na trwałym nośniku danych lub drogą elektroniczną oraz oświadczam, że otrzymałem i zapoznałem się z warunkami umowy ubezpieczenia, a także sposobem i trybem rozpatrywania skarg i reklamacji zgłaszanych przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na finansowanie składki ubezpieczeniowej.
Jak zgłosić szkodę?
ZASADY ZGŁASZANIA I LIKWIDACJI SZKÓD
proszę o kontakt z Brokerem Ubezpieczeniowym
tel. 605 170 879 lub
marzena.spanial@broker-gold.pl        
 
Formularz zgłoszenia szkody:


A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy