JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
問診票(再初診:大人用)
▼初診の場合は、下記の問診票に記述をお願いいたします
<お子様用>
https://goo.gl/forms/2zyDTakrVaoQMtf82
<大人用>
https://goo.gl/forms/5FfbWbAH69P0uU453
再初診の患者さん(以前当院で受診したことのある方)で可能な場合は下記の問診表をご記入の上送信ください。来院時の対応がスムーズとなります。こちらは大人用の問診票となります。
問診表はあなたの診療のための大切な参考資料です。あなたのプライバシーは厳守いたしますので、できるだけ正確にご記入して下さい。
※この問診表の記入は1分以内に完了します。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
名前
*
Your answer
ふりがな
Your answer
どうなさいましたか
当てはまるものにチェックをいれてください(複数選択可)
歯
痛い
つめものが取れた
しみる(冷)
しみる(温)
しみる(甘)
物がつまる
動く
歯をぶつけた
歯ぎしりをする
Other:
歯ぐき
痛い
腫れた
出血する
膿がでる
Other:
入れ歯
痛い
壊れた
はずれる
しゃべりにくい
作りたい
Other:
あご
痛い
音がする
開きにくい
Other:
その他
定期健診
虫歯予防(フッ素塗布など)
口臭が気になる
歯石取り・クリーニング
歯並びが気になる
インプラントをしたい
ホワイトニングをしたい ・ 説明を聞きたい
Other:
以前から大きな体調変化や手術、治療などはありましたか?
Your answer
現在、服用している薬があれば教えてください。
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms