JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบฟอร์มลงทะเบียนฟังบรรยายของศูนย์โรคการนอนหลับ เรื่อง Mindfulness-Based Therapy for Insomnia โดย ผศ.พญ.ทานตะวัน อวิรุทธ์วรกุล
ในวันพุธที่ 13 กันยายน 2566 เวลา 11.00 - 12.00 น.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Registration
*
ออนไลน์ Zoom (ไม่จำกัดจำนวน และจะส่งลิ้งค์ให้เข้าชมผ่าน E-mail ของท่านเท่านั้น)
ห้องประชุมศูนย์โรคการนอนหลับ ชั้น 7 อาคารพระเทพรัตน์ (รับเฉพาะ fellow sleep)
Other:
อีเมล์ (ตอบเฉพาะผู้เข้าฟังออนไลน์)
Your answer
ตำแหน่ง/ สถานะ
*
อาจารย์แพทย์
Fellow
Resident
แพทย์ทั่วไป
นักศึกษาแพทย์
พยาบาล/ผู้ช่วย
เภสัชกร
นักจิตวิทยา
นักตรวจการนอนหลับ
ผู้ปฏิบัติงานตรวจการนอนหลับ
Other:
ความเชี่ยวชาญ
*
แพทย์ GP
แพทย์ sleep
แพทย์ med
แพทย์ ent
แพทย์ psy
แพทย์ ped
แพทย์ neuro ped
แพทย์ chest med
แพทย์ chest ped
แพทย์ neuro med
ด้านการพยาบาล
ด้านเภสัชกร
ด้านตรวจการนอนหลับ
ด้านจิตวิทยา
Other:
สังกัดของท่าน?
*
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
มหาวิทยาลัยมหิดล
Other:
เลข ว. (สำหรับแพทย์เก็บหน่วยกิต CME เท่านั้น)
Your answer
ชื่อ-สกุล
*
Your answer
เพศ
*
หญิง
ชาย
อายุ
*
20-30
31-40
41-50
51-60
60 ปีขึ้นไป
ขอบคุณค่ะ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
