KHAI BÁO Y TẾ 04_6_2021 (DÀNH CHO HỌC SINH DỰ THI KỲ THI TUYỂN SINH 10, NH: 2021-2022)
Các em học sinh khai báo đầy đủ, trung thực và chịu trách nhiệm các nội dung dưới đây. Điền đầy đủ theo hướng dẫn, xong bấm gửi. (Hoàn thành trước 9g00, ngày 04/6/2021)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
HỌ VÀ TÊN *
SỐ BÁO DANH (Ghi đúng số báo danh trên thẻ dự thi) *
GIỚI TÍNH *
LỚP *
TRƯỜNG THCS ĐANG HỌC *
QUẬN/HUYỆN *
XÃ/PHƯỜNG/THI TRẤN *
ĐỊA CHỈ (SỐ NHÀ, ĐƯỜNG...) *
SỐ ĐIỆN THOẠI *
ĐỊA CHỈ EMAIL *
TRƯỜNG ĐĂNG KÝ DỰ THI *
Trong vòng 14 ngày qua em đã đi đến tỉnh/thành phố/quốc gia/vùng lãnh thổ nào? (ghi đủ các nơi đã đi qua; nếu không đi thì ghi không). *
Di chuyển trong nước *
Phương tiện đi (ghi rõ đi bằng phương tiện gì, nếu không đi thì ghi không) *
Nơi đi (ghi rõ tên nơi xuất phát, nếu không đi thì ghi không) *
Điểm đi (ghi rõ địa chỉ xuất phát, nếu không đi thì ghi không) *
Nơi đến (ghi rõ nơi đến, nếu không đi thì ghi không) *
Điểm đến (ghi rõ địa chỉ điểm đến, nếu không đi thì ghi không) *
Số hiệu phương tiện (ghi rõ biển số xe, biển số tàu, số hiệu máy bay,...; Nếu không đi thì ghi không) *
Số ghế đã ngồi (nếu không đi thì ghi không) *
Ngày khởi hành (nếu không đi thì ghi không) *
Trong vòng 14 ngày qua, em có thấy xuất hiện ít nhất một trong triệu chứng nào sau đây: Sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi (ghi rõ các triệu chứng nếu có; không có thì ghi không) *
Trong vòng 14 ngày qua, em có tiếp xúc với người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19? *
Trong vòng 14 ngày qua, em có tiếp xúc với người từ nước có bệnh COVID-19? *
Trong vòng 14 ngày qua, em có tiếp xúc với người có biểu hiện sốt, ho, khó thở, viêm phổi? *
Em có thuộc diện cách ly tại nhà hoặc là F2 không? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of cantho.edu.vn. Report Abuse
Google Forms