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品適牙醫＿TOCC問卷
為因應防疫措施，請詳細確實填寫以下問題：
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姓名:
Your answer
填寫日期：
MM
/
DD
/
YYYY
一、您最近14天內是否有以下症狀：
無
咳嗽
流鼻水
鼻塞
喉嚨痛
肌肉痠痛
頭痛
全身倦怠
腹瀉
味嗅覺異常
Other:
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二、您於就診前14天內旅遊史（Travel）：
有; 回國日期【必填】： 地點【必填】：
有; 到 台灣北部地區（基隆\雙北\桃園\新竹）旅遊史或返家者
無
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三.您的職業別(Occupation):
無
醫事機構工作者
禽畜販賣業者
航空服務業工作者
實驗室工作人員
交通運輸業
旅遊／館業
餐飲百貨業(含外送)
外交人員或外商公司
禽畜養殖業
其他
Other:
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四.您14 天內有無接觸史（Contact）：
無
有接觸確診或疑似個案(居家隔離/居家檢疫)
有接觸發燒且具呼吸道症狀的人士
動物
有接觸或家人有從台灣北部地區（基隆\雙北\桃園\新竹）旅遊史或返家者
Other:
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五.您最近一個月內群聚史（Cluster)：
無
同住家人也有發燒或類流感症狀
朋友也有發燒或類流感症狀
同事也有發燒或類流感症狀
Other:
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六.其他您認為相關應告知的狀況：（例如有接觸到的家人或同事14天內自中國返台...等）
無
同住親友也有發燒或類流感症狀
朋友也有發燒或類流感症狀
同事也有發燒或類流感症狀
Other:
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