RELLENE EL FLP
Esta información se podrá compartir con las autoridades locales de Salud Pública para permitir un rápido rastreo de contactos si un participante en el evento sufre una enfermedad COVID-19 o llegó en contacto con un caso confirmado.
Al rellenar este formulario, autorizo al registro de temperatura de temperatura corporal, adecuado al fin expreso de las medidas de prevención COVID- 19 para las actividades del organizador
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QUE CLUB ACOMPAÑA? *
FECHA QUE VA A ASISTIR AL PARTIDO(S) *
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Partido(s) que va a asistir: *
JUV. "A"
JUV. "B"
CAD. "A"
CAD."B"
INF. "A"
INF. "B"
INF. "C"
F11
NOMBRE Y APELLIDOS TAL COMO APARECEN EN EL PASAPORTE U OTRO DOCUMENTO DE IDENTIDAD *
Nº DNI / PASAPORTE / NIE *
N.º TELEFONO *
DIRECCIÓN  DURANTE LA COMPETICION (CALLE, APARTAMENTO, CIUDAD, CODIGO POSTAL *
EDAD *
PAISES O COMUNIDADES AUTONOMAS QUE HAS VISITADO EL ULTIMO DIA *
EN LOS ULTIMOS 14 DIAS... *
SI
NO
¿TUVO CONTACTO CON ALGUIEN DIAGNOSTICADO CON ALA ENFERMEDAD COVID-19?
¿PROPORCIONÓ ATENCIÓN DIRECTA A PACIENTES DE COVID-19?
¿VISITÓ O PERMANECIÓ EN UN AMBIENTE CERRADO CON ALGÚN PACIENCE CON LA ENFERMEDAD COVID-19?
¿TRABAJÓ/ESTUDIÓ DE FORMA CERCANA O COMPARTIENDO EL MISMO AMBIENTE LABORAL O DE LA CLASE CON PACIENTES DE COVID-19?
¿HA VIAJADO CON UN PACIENTE COVID-19 EN CUALQUIER MEDIO DE TRANSPORTE?
¿HA VIVIDO EN LA MISMA CASA QUE UN PACIENTE COVID-19?
FECHA QUE RELLENA EL FORMULARIO *
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