Wstępna deklaracja dotycząca zapotrzebowania gospodarstwa domowego położonego na terenie Miasta Węgrowa, na zakup preferencyjnego paliwa stałego
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko
*
Adres zamieszkania
*
Telefon kontaktowy
*
Ilość paliwa stałego, na które składam wstępne zapotrzebowanie*:
(nie więcej niż 1,5 t na gospodarstwo domowe w danym okresie)
do dnia 31.12.2022r.
*
Required
Ilość poszczególnych frakcji w tonach
*
od 01.01.2023r. do 30.04.2023r.
*
Required
Ilość poszczególnych frakcji w tonach
*
Czy dokonano zakupu węgla ze sklepu PGG w 2022 r.?
Clear selection
Proszę podać ilość zakupionego węgla w sklepie PGG (dotyczy, jeżeli zaznaczono Tak w poprzednim punkcie).
Uwaga:
1. Złożenie zapotrzebowania ma charakter wyłącznie informacyjny i służy do określenia przez Miasto Węgrów zapotrzebowania na węgiel kamienny w ramach zakupu preferencyjnego.
2. Formularze przyjmowane są w ramach przygotowań do podejmowania działań zgodnie z rozwiązaniami ustawowymi, które mogą ulec zmianie za co gmina nie ponosi odpowiedzialności.
3. W celu preferencyjnego zakupu paliwa stałego, konieczne będzie złożenie stosownego wniosku.
4. Formularz wstępnej deklaracji można złożyć za pośrednictwem niniejszego formularza on line oraz drogą mailową na adres: deklaracjaweglowa@wegrow.com.pl  lub osobiście w Biurze Obsługi Interesanta (parter) w Urzędzie Miejskim w Węgrowie do dnia 10 listopada 2022 r.
Klauzula informacyjna:
Podstawę przekazania Państwu tej informacji stanowi art. 13 oraz art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) zwanego dalej RODO.
1. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Węgrowa z siedzibą w: Urząd Miejski w Węgrowie, Rynek Mariacki 16, 07–100 Węgrów.
2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych są następujące: Michał Zajdowicz, wegrow@twoj-abi.pl.
3. Państwa dane będą przetwarzane w celu zebrania informacji dotyczącej zapotrzebowania na węgiel dla mieszkańców Gminy Węgrów w ramach zakupu preferencyjnego paliwa stałego dla gospodarstw domowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e) RODO.
4. Państwa dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia Administratora, mającym dostęp do danych osobowych i przetwarzającym je wyłącznie na polecenie Administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego. Dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
5. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu, o którym mowa w pkt. 3 z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.
6. Przetwarzanie danych osobowych nie podlega zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji oraz profilowaniu.
7. Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
8. Przysługuje Pani/Panu prawo do:
1) dostępu do swoich danych osobowych oraz uzyskania ich kopii (art. 15 RODO);
2) do żądania ich sprostowania (art. 16 RODO);
3) do ograniczenia przetwarzania w przypadkach o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO;
4) sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych w przypadku przetwarzania dokonywanego w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym (art. 6 ust. 1 lit. e, art. 21 RODO);
5) do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, w sytuacji, gdy dane zostały uzyskane na podstawie zgody (art. 6 ust. 1 a RODO);
6) do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w sytuacji, gdy przetwarzanie odbywa się z naruszeniem przepisów prawa o ochronie danych osobowych.
9. Organem właściwym do złożenia skargi jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
10. Podanie danych jest dobrowolne ale ich nieprzekazanie skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w pkt. 3.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report