栄養解析アンケート
現在、あなたがお食事からどのくらいの栄養素が摂れているのかがわかります。
優先的にとるべき栄養素や食材、サプリメントを選ぶ参考にすることができます。
（所要時間：5分程度）

＜記入上の注意＞
こちらは、純粋にお食事のみでお答えください。サプリメントなどを摂られている場合も、それは除いて食事のみでのご回答をお願いいたします。
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お名前 *
お名前ふりがな *
性別 *
生年月日　例：1984 11 28 *
現在サプリメントを取られていますか？ *
サプリメントを取られている場合は、メーカーやサプリメントの名前を教えてください。
メールアドレス *
Q1. タバコを吸いますか　※電子タバコを含む
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Q2.１日３食、食事を摂りますか　※２食以下の場合は「ほぼ摂らない」を選択*
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Q3.ご飯はお替り　または大盛りにしますか*
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Q4. 毎食、炭水化物（ご飯・麺・パン類）を摂りますか*
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Q5. アルコール類を摂りますか*
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Q6. １食をインスタント食品や加工食品で済ませますか　　（例）カップ麺１個、カレーパン１個、冷凍チャーハン１人前、冷凍パスタ１人前、レトルトカレー１人前、ハンバーガーセット１人前など *
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Q7. 洋菓子・スナック菓子を間食で摂りますか　　（例）板チョコ1/2枚、ケーキ１個、クッキー５枚、ポテトチップス1/2袋、アイスクリーム１個、ラクトアイス１個など
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Q8. 揚げ物料理はどの位の頻度で摂りますか*
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Q9. お肉料理（揚げ物以外）はどの位の頻度で摂りますか　　（例）昼に豚のしょうが焼き、夜に鶏肉のソテーの場合は２皿と数えます
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Q10. お魚料理（揚げ物以外）はどの位の頻度で摂りますか　　（例）昼にかつおのたたき、夜にあじの塩焼きの場合は２皿と数えます
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Q11. 卵を何個
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Q12. 乳製品を使用した料理や飲み物を週に何品摂りますか　（牛乳、バター、チーズ、生クリームを含むもの）低脂肪・無脂肪は含まない　　（例）クリームパスタ１人前、グラタン１人前、シチュー１人前、ポタージュ１人前、カフェラテ１杯など*
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Q13. 大豆製品を１日に何品程度摂りますか　（大豆、納豆、豆腐、おから、豆乳、厚揚げ、みそ汁など）　　（例）豆乳コップ１杯、冷奴１人前、納豆１パック、五目豆１皿など*
１日２品以上
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Q14. ４個の項目の内、該当する★の数はいくつですか　★１日小皿３皿程度、漬物を食べる（例：胡瓜の漬物５切れ+キムチの小鉢１杯+梅干し１個）　　★週３回以上、麺類を食べる（蕎麦・うどん・ラーメン・パスタ）　　★週２回以上、丼物を食べる（うな丼、親子丼、カツ丼、天丼）　　★１日１回以上、醤油・ソース・ドレッシングを使用したメニューを食べる（寿司・刺身、揚げ物、サラダ）
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Q15. 果物を１日に何グラム程度摂りますか　　（例）50g＝りんご1/4個、オレンジ（小）1/2個、いちご（中）５粒、キウイフルーツ1/2個　　100g＝バナナ1本、りんご1/2個、オレンジ（小）1個、キウイフルーツ1個
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Q16. 摂る方は、果物類をいつ摂りますか※一番多い時間帯を選択してください。
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Q17. 根菜類を使った料理を１日に何皿程度摂りますか　（ごぼう、レンコン、人参、大根、かぶ、さつまいも、さといも、やまいもなど）　（例）70g＝小鉢１皿
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Q18. 緑黄色野菜を使った料理を１日に何皿程度摂りますか　（トマト、かぼちゃ、ほうれん草、モロヘイヤ、小松菜、人参、赤・黄ピーマン、ブロッコリー、春菊、にら、オクラなど　例70g＝小鉢１皿）*
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Q19. 淡色野菜を使った料理を１日に何皿程度摂りますか　（レタス、きゅうり、たまねぎ、もやし、きゃべつ、なすなど）　例：70g＝小鉢１皿
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Q20. 海藻・きのこ・こんにゃく類を使った料理を１日何皿程度摂りますか（ひじき、わかめ、こんぶ、とろろこんぶ、のり、もずく、めかぶ、きくらげ、しいたけ、まいたけ、しめじ、なめこ、こんにゃく、しらたきなど）　例：70g＝小鉢１皿*
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Q21. 清涼飲料水や炭酸ジュースは摂りますか（200～350ml程度で１回）お茶は含まない
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Q22. １日に水をどの程度摂りますか　※コーヒー、紅茶、お茶は含まない。純粋な水でご回答ください*
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Q23. 1日に粘りのある食材を１皿以上摂りますか（納豆、里芋、オクラなど）
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Q24.  １日貝類・牛肉など下記の食材を１品以上摂りますか牡蠣・あさり・しじみ・牛肉・レバー・かに・たらこ・するめ・カシューナッツ
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Q25.   動物性たんぱく質（魚・肉）を１日に両手の平の大きさと厚み分以上摂りますか
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Q26.青魚を週２回摂りますか
さば・あじ・いわし・さんま・まぐろ・かつお
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Q27. 魚の皮を残さず食べますか
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Q28.    ベリー類（いちご・ラズベリー・ブルーベリー）、
または柑橘類の皮を含んだ食品を摂りますか（茶やパンに使用するジャムを含む）
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Q29.えごま油・亜麻仁油を週1回以上摂りますか
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最後に、健康や美容等についての「現状」と「理想の状態」を差し支えない範囲で教えてください。回答を踏まえてアドバイスさせていただきます。
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