Анкета и Согласие
Дорогие участники ретритов Майи Мандала, мы хотим еще раз напомнить вам о том, что передаваемые практики ведут нас к изначальному состоянию сознания, в процессе которых происходит глубинная трансформация потоков энергии на всех уровнях: на уровне тела, эмоций и ума.

Просим вас быть очень бережными и внимательными к себе, когда вы практикуете, соединяясь с качеством присутствия, осознанности и ответственности за то, что вы делаете.

Так как в момент практики происходит процесс пробуждения энергии, все напряжения и заболевания активизируются. Большая просьба, поставить в известность  ведущую танца «Мандала» об имеющихся у вас заболеваниях, которые могут ограничить вхождение в практику, а именно: все заболевания психики, недавние (менее 1 года) операции, сердечно-сосудистые заболевания, травмы позвоночника, переломы костей таза и нижних конечностей, черепно-мозговые травмы, онкологические заболевания. 

Участвуя в семинарах, ретритах, групповых или индивидуальных занятиях, вы берете на себя ответственность за свое состояние на всех уровнях (тела, эмоций, ума) до, после и вовремя практики 

Для того, чтобы мы могли зарегистрировать Вас на ретрит и в базе данных, заполните, пожалуйста, анкету. 

I. АНКЕТА:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Clear selection
1. ФИО *
2. Дата рождения *
3. Телефон *
4. Город *
5.   Вид Вашей деятельности *
6. Хотели бы Вы получать рассылку? *
7. Предоставили ли Вы копию медицинской страховки (полиса) на время прохождения семинара, действительную для данного региона, страны, города? (в случае выездного семинара) *
8. Контактный телефон, ФИО и адрес почты вашего родственника или иного близкого человека, с которым можно связаться в случае возникновения с Вами нестандартных ситуаций: *
9. Откуда Вы узнали о ретирте/мастер-классе? *
Required
10. Вы участвуете в первый раз? *
Ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов:
1. Были ли случаи психических заболеваний в Вашем роду?  Если да, то по материнской или отцовской линии и какие?
*
2. Имеете ли вы травмы позвоночника?
*
3. Проводились ли хирургические вмешательства за последний год?
*
4. Какие практики и у каких мастеров Вы проходили?
*
5. Практикуете ли самостоятельно? Насколько регулярно и какие практики?
*
6. Наблюдались ли Вы когда-нибудь у психиатра или психотерапевта, проходя медикаментозную терапии? Если да, то какая причина обращения?
*
7. Какой последний пройденный Вами семинар (ретрит) и когда?
*
8. Чем Вас заинтересовали практики с Майей?
*
9. Наблюдали ли Вы у себя расстройство сна? (трудности засыпания, частые ночные пробуждения, ранние просыпания на фоне беспричинной тревоги)
*
10. Принимали ли Вы когда-нибудь какой-либо препарат из списка:
*
Required
11.   Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства? Какие?
*
12.  Сколько приблизительно часов в сутки Вы отводите на сон?
*
13.   Был ли опыт работы с растениями-учителями, галлюциногенными препаратами? Какими?
*
14.   Беспокоят ли Вас резкие перемены настроения?
*
15.   Чувствуете ли Вы, что в вашей жизни есть смысл?  Какие ваши 3 главные страсти (увлечения, интересы в вашей жизни)?
*
16.   Возникали ли у Вас мысли о том, чтобы прекратить свою жизнь?
*
17.   Бывает ли у Вас чувство, что какие-то поступки Вы делаете против своей  воли, как будто Вас подтолкнули изнутри?
*
18. Возникают ли у Вас иногда приступы беспричинного страха, плохие предчувствия?
*
19.   Были ли у Вас случаи, что на Вас воздействовали энергетически с целью причинения Вам вреда.
*
20.   Есть ли что-то чего Вы боитесь? Какой самый большой страх?
*
21.   Был ли ранее опыт обучения каким-либо танцам? Каким?
*
22.   Что для Вас понятие «баланс» в вашей жизни?
*
23.   Часто ли у Вас возникают конфликтные ситуации?
*
II. Информированное добровольное согласие на участие в семинаре, танец Мандала 1 уровень (далее мероприятие):                                                
1. Принимая решение участвовать в Мероприятии:                                             
1.1. Подтверждаю, что мой возраст не менее 18 лет.                                              
1.2. Подтверждаю, что у меня отсутствуют психиатрические и физические ограничения: заболевания, которые могут создать риск для меня и/или других людей, участвующих в Мероприятии. В случае моего участия в Мероприятии целиком несу ответственность за последствия травм, которые были в прошлом.                      
1.3. Подтверждаю, что у меня отсутствуют серьезные травмы и операции за последние 6 месяцев, острые воспалительные заболевания, я не страдаю высоким артериальным, внутричерепным, глазным давлением, не болею эпилепсией, если я беременна, я поставила об этом в известность организаторов и ведущую семинара (для женщин). В случае моего участия в Мероприятии, целиком несу ответственность за последствия, связанные с моим состоянием здоровья, при утаивании и/или искажении мною данной информации.                                
1.4. Подтверждаю, что мною получена консультация лечащего врача о возможных рисках связанных с осложнениями, возникновение которых возможно в случае моего участия в Мероприятии, заболеваний, в том числе хронических. В случае моего участия в Мероприятии, целиком несу ответственность за последствия, связанные с моим состоянием здоровья, пpи утаивании и/или искажении мною полученной от лечащего врача информации.  Осознаю, что все техники и упражнения на Мероприятии я выполняю добровольно и осознанно с полной ответственностью за состояние своего здоровья и свои действия.       
1.5. Как участник я не буду требовать от организаторов, ведущей или других участников мероприятия денежной компенсации, а также преследовать в судебном порядке за  ухудшение моего физического или психологического состояния (о возможности которых я был (а) предупрежден (а)), а также  потерю или повреждения моего имущества.
Мною сообщены правдивые сведения, указанные в разделе 1 Информированного добровольного согласия на участие в Мероприятии.      
2. Я ОБЯЗУЮСЬ:                                          
2.1. Выполнять рекомендации ведущей семинара и ее помощников.                  
2.2. Не принимать алкоголь, наркотики и/или другие стимулирующие вещества накануне, во время мероприятия и в течение суток после Мероприятия.      
2.3. Не участвовать в других семинарах, тренингах и практиках в дни семинара.
2.4. Поддерживать мирную и дружелюбную обстановку со всеми участниками и другими посетителями здания, где проводится Мероприятие, в зале, раздевалках и других помещениях. Уважительно относиться ко всем участникам Мероприятия. 
2.5. Не применять физические действия насильственного характера по отношению ко всем участникам Мероприятия, все конфликтные ситуации разрешать путем переговоров через организаторов и ведущую Мероприятия. Не причинять вред здоровью окружающих. Бережно относиться к оборудованию и имуществу в помещениях, где проводится мероприятие, и соблюдать чистоту.  
2.6. Соблюдать конфиденциальность и не разглашать информацию, касающуюся других участников, которая была получена во время Мероприятия. Этот пункт является бессрочным.       
2.7. Я проинформирован(-а) о том, что за нарушение принятых на себя обязательств я могу быть отстранен(-а) от участия в Мероприятии без возврата стоимости участия в Мероприятии.     
2.8. Я предупрежден(-а), что самостоятельная аудиозапись, фото- и видеосъемки, а также трансляция и публикация во время Мероприятия без разрешения и согласования с  ведущей запрещена!
*
Я проинформирован(-а) о том, что за нарушение принятых на себя обязательств я могу быть отстранен(-а) от участия в Мероприятии   или в процессе Мероприятия ведущей и/или организаторами Мероприятия без возврата стоимости участия в Мероприятии.

Я предупрежден(-а), что самостоятельная аудиозапись, фото- и видеосъемка, а также трансляция и публикация во время Мероприятия  без разрешения ведущей запрещена.

В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах, характере Мероприятия, эффектах, в том числе, связанных с возможным переживанием негативных эмоций, рисках непреднамеренного причинения дискомфорта как физического, так и психоэмоционального, а также о том, что предстоит мне делать во время проведения Мероприятия. 

Мне разъяснено, и я принимаю условие о том, что ведущая оставляет за собой право отказать в участии в Мероприятии любому участнику с полным и/или частичным возвратом/ или без возврата оплаченных средств (на усмотрение организаторов и ведущей) без объяснения причин на любом этапе Мероприятия. 

Я удостоверяю, что ознакомлен(-а) и согласен(-а) со всеми пунктами настоящего Информированного добровольного согласия на участие в Мероприятии, содержание которого мне разъяснено и удовлетворяет меня, оно мне полностью понятно. 

Я даю свое согласие на обработку предоставленных мною персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

*
MM
/
DD
/
YYYY
ФОТО *
Вышлите, пожалуйста, на почту организатора Ваше фото, где достаточно хорошо видно лицо, без солнцезащитных очков, шляпы и без других людей в кадре - r4mina.k@yandex.ru (Рамина).
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy