JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Deklaracja objęcia ucznia opieką świetlicową
rok szkolny 2020/2021 - w okresie trwania pandemii z opieki świetlicowej będą mogli skorzystać wyłącznie uczniowie rodziców pracujących i dojeżdżających do szkoły z miejscowości: Żarnowska, Nowęcin
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
OP / Klasa ucznia
*
OP GRUPA MIESZANA
OP "ZERÓWKA"
1 A
1 B
2 A
2 B
3 A
3 B
4 A
4 B
5 A
6 A
6 B
6 C
7 A
7 B
7 C
8 A
8 B
Required
Imię i nazwisko dziecka - 1 deklaracja/1 uczeń
Your answer
Data urodzenia ucznia - dzień/m-c/rok
Your answer
Miejsce zamieszkania
Your answer
Dodatkowe informacje o uczniu
Proszę zaznaczyć i uzupełnić informację
Dziecko ma przeciwwskazania lekarskie do zajęć ruchowych i sportowych w sali gimnastycznej lub na boisku
TAK
NIE
Clear selection
Jeśli tak, to w jakim zakresie:
Your answer
Czy dziecko korzysta z obiadów szkolnych
TAK
NIE
Clear selection
Informacje dodatkowe o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w świetlicy szkolnej: np. przeciwwskazania, choroby, alergie, przyjmowane leki lub inne ważne mające wpływ przede wszystkim na bezpieczeństwo dziecka:
Your answer
Informacje o pobycie dziecka w świetlicy:
Proszę zaznaczyć i uzupełnić informację
Rano przed zajęciami szkolnymi w dniach:
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
piątek
Po zajęciach szkolnych w dniach:
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
piątek
Dodatkowa informacja o godzinach pobytu ucznia w świetlicy:
Your answer
Zobowiązujemy się do informowania o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszej karcie.
TAK
Clear selection
1. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/ miejscowość data
Your answer
2. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego/ miejscowość data
Your answer
Next
Page 1 of 3
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Szkoła Podstawowa im. Adama Mickiewicza w Łebie.
Report Abuse
Forms
