2021年度　8月22日（日）　　　　　　　　　　医療講演会・相談会お申し込みフォーム

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問い合わせ先　いしかわＳＣＤ．ＭＳＡ友の会( 脊髄小脳変性症.多系統萎縮症友の会）　担当　松本　
　　　　　　　メール：　moon0523hina@gmail.com　　　　　　　　　　　
　　　　　　　TEL　：　090－3769－3833または080－3831－7550
　　　　　　　

演題「難病患者の嚥下障害　―食べることの楽しみ― 」　　　　　　　　　　　講演者　富山県リハビリテーション病院・こども支援センター　　　　　　　　　　院長　影近謙治先生　

氏名（ふりがな） *

お申し込みはどちらになりますか。※コロナ感染拡大防止に伴い状況に応じてオンラインのみに切り替わる可能性もあります。現在は、集会式もオンライン式も両方の形式でお申し込みが選択ができます。集会式の応募が定員25名を超えた場合は、後日オンラインのご案内になります。ご了承ください。申し込み締め切り：8月18日まで。 *

現地Ｓｈａｒｅ金沢会場での集会式で参加したい。

オンラインで参加したい。

何でこのイベントを知りましたか *

いしかわSCD・MSA友の会のホームページで知った。

イベントポスターを見て知った。

口コミで知った。

病院

保健所

デイサービスなどの施設

その他

連絡先の電話番号※連絡がつきやすい番号をお願いします。患者の方は、ご家の方でも良いです。 *

連絡先のメールアドレス※当日オンライン希望の方は、招待メールを直前にこちらから送ります。オンラインに参加する端末のメールアドレスを記載してください。 *

次のうち該当するものを選んでください。 *

脊髄小脳変性症患者

多系統萎縮症患者

痙性対麻痺

パーキンソン症候群

その他の難病

家族・親戚

友人

上記患者のケアマネージャー・医療従事者・福祉・保健関係者

上記以外のその他一般の方

この会に入会しますか。 *

既に入会しています。

正会員（患者）に入会します。年会費2,000円

一般ボランティア会員に入会します。年会費1000円（年額保険代含む）

家族ボランティア会員に入会します。年会費1000円（年額保険代含む）

賛助会員に入会します。（協賛して頂ける法人・個人様：1口2000円から複数口可能：医療講演会相談会には、協賛名を記載致します。）

学生ボランティア会員年会費500円（年額保険代含む）

興味はあります。

この度は、ご辞退致します。

今後このような医療講演会・相談会交流会がありましたらご参加したいですか。※昨年は、カフェ・スーツ交流会、東京大学・国立医王病院　神経内科の先生による医療講演会、全国患者・家族交流会などを主催しました。患者だけの会ではなく多くのいろんな方との交流を楽しむイベントを開催しております。令和3年11月には、落語を楽しむ会を企画しております。 *

他のイベントにも参加したい。

参加に興味はありません。

【個人情報取り扱いについて】今回の応募登録にいただきました個人情報については、本件以外には使用致しません。 *

了承して同意します

同意しません

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