Covid-19 u pacjentów chorujących na SM
W imieniu Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego oraz Doradczej Komisji Medycznej Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego zwracamy się do Państwa z uprzejmą prośbą o uzupełnienie krótkiej ankiety dotyczącej zarażeń wirusem Sars-CoV-2 i przebiegu Covid-19 u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Zebranie danych dotyczących zachorowań w tej grupie chorych pozwoli na opracowywanie skuteczniejszych mechanizmów zaradczych. Ankieta jest częścią inicjatywy Międzynarodowej Federacji Stwardnienia Rozsianego: COVID-19 & MS: Global Data Sharing.  
Wypełnienie ankiety nie trwa więcej niż 10-15 minut.
Dziękujemy!!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Data rozpoznanie zakażenia SARS-CoV-2 *
Wynik PCR u pacjenta *
Wynik testu immunologicznego u pacjenta   *
Wynik przeciwciał anty-SARS-CoV-2 u pacjenta *
Potencjalny kontakt pacjenta z osobą zakażoną   *
Objawy Covid-19 u pacjenta (pytanie wielokrotnego wyboru): *
Required
Czy WBC pacjenta wynosiło poniżej 3x10³?
Clear selection
Czy poziom limfocytów u pacjent wynosił poniżej 1x10³ ?
Clear selection
Czy CRP pacjenta wynosiło  powyżej 10?
Clear selection
Czy CT klatki piersiowej pacjenta wykazało (pytanie wielokrotnego wyboru):
Czy ciśnienie parcjalne tlenu u pacjenta wynosiło:
Clear selection
Czy pacjent był hospitalizowany z powodu Covid-19?: *
Czy w trakcie hospitalizacji z powodu Covid-19 pacjent wymagał (pytanie wielokrotnego wyboru): *
Required
Czy pacjent wyzdrowiał? *
Czy pacjent miał objawy 2 tygodnie po wyzdrowieniu? *
Jeśli tak, to jakie?
Jakie leczenie Covid-19 zastosowano? (pytanie wielokrotnego wyboru): *
Required
Wiek pacjenta *
Płeć pacjenta *
Wzrost pacjenta
Waga pacjenta
Czy pacjent jest palaczem? *
Czy pacjentka jest w ciąży?
Clear selection
Jaką postać SM ma pacjent? *
Ile lat pacjent choruje na stwardnienie rozsiane? *
Jaki EDSS ma pacjent? *
Czy w ostatnich 3 miesiącach u pacjenta wystąpił rzut choroby? *
Kiedy pacjent ostatni raz otrzymał sterydy? *
Jakie leczenie SM stosował pacjent przed zachorowaniem na COVID-19
Clear selection
Czy pacjent był leczony lekami modyfikującymi przebieg choroby do momentu wystąpienia Covid-19? *
Jak długo leczenie było stosowane przed wystąpieniem Covid-19 ?
Data ostatniego podania leku modyfikującego przebieg choroby
Choroby współistniejące, na które cierpiał pacjent (pytanie wielokrotnego wyboru): *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms