Kwestionariusz do szkoły policealnej
Zapisy do bezpłatnej Szkoły Policealnej nr 5 w Powiatowym Zespole Wychowanie i Kształcenia (PZWiK) w Puławach przy ul. Norwida 8A. Nauka  dla dorosłych  w systenie zaocznym (w weekendy)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Rok szkolny *
Nauka w naszych szkołach rozpoczyna się 2 razy w roku: od września i od lutego. Wybierz właściwy termin:
1.1  Zawód *
Florysta - nauka trwa 2 semestry, technik bhp - 3 semestry, technik administracji - 4 semestry. Jeśli ktoś jest zainteresowany kształceniem w innym zawodzie prosimy wpisać w miejscu na inną odpowiedź.
Required
1.2. Semestr nauki *
Prowadzimy nabór na pierwszy semestr. Na wyższe semestry przyjmujemy słuchaczy, którzy przerwali kształcenie w danym zawodzie, a teraz są zainteresowani kontynuacją.
1.3. Język obcy *
Wybieram język obcy zawodowy:
Required
2. DANE o KANDYDACIE
prosimy wpisywać zgodnie z danymi w dowodzie osobistym lub w paszporcie
2.1. Nazwisko *
2.2. Imię/imiona *
2.3 Nazwisko rodowe
Kobiety wpisują swoje nazwisko rodowe. Mężczyźni wypełniają tylko wtedy, gdy zmieniali nazwisko.
2.4. Data urodzenia *
wpisujemy datę w formacie RRRR-MM-DD (R- rok, M - miesiąc, D-dzień) lub datę z nazwą miesiąca słownie
2.5. Miejsce urodzenia *
2.6. Województwo/ kraj urodzenia *
wpisujemy nazwę województwa miejsca urodzenia (np. lubelskie, mazowieckie) oraz kraj (jeśli to nie Polska)
2.7. PESEL *
Wpisujemy numer PESEL, a w przypadku słuchaczy zagranicznych można wpisać "brak" lub "nie mam"
2.8. Imiona rodziców *
wpisujemy w kolejności takiej,  jak w dowodzie osobistym
3. DANE KONTAKTOWE
Prosimy podać dane do kontaktu (numer telefonu, adres mailowy), abyśmy mogli skontaktować się z Państwem, wyjaśnić ewentualne niejasności lub błędy
3.1. Nr telefonu/telefonów *
Prosimy podać pełny  numer telefonu wraz z numerem kierunkowym. Numer telefonu będzie wykorzystywany do bezpośredniego kontaktu ze słuchaczem
3.2. Adres e-mail *
4. ADRES ZAMELDOWANIA
4.1. Kod pocztowy *
4.2. Poczta *
4.3. Miasto/ miejscowość *
4.4. Ulica *
4.5. Nr domu/nr mieszkania *
4.6. Gmina *
4.7. Powiat *
4.8. Województwo *
podajemy nazwę województwa w formie przymiotnikowej
4.9. Kraj stałego zamieszkania *
4.10. Adres do korespondencji *
Jeśli ten adres jest taki sam jak poprzedni to wybieramy opcję "jak wyżej", a jeśli jest inny to wpisujemy w kolejności: kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania (jeśli Pan/Pani jest spoza Polski to dopisujemy  kraj miejsca zamieszkania).
Required
5. DOTYCHCZASOWA EDUKACJA
5.1. Wykształcenie *
Możemy przyjmować słuchaczy, którzy mają co najmniej wykształcenie średnie (nie jest wymagana matura). Wystarczy ukończenie LO, technikum czy szkoły branżowej II stopnia.
5.2. Ukończona klasa *
W przypadku przerwania nauki w szkole policealnej wpisujemy ukończoną klasę. Pozostali zaznaczają opcję  "nie dotyczy"
6. PRACA ZAWODOWA
6.1. Aktualna sytuacja zawodowa *
Jeśli Pan/Pani pracuje to prosimy wpisać miejsce pracy w miejscu na inną odpowiedź
Required
7. DANE Z DOWODU OSOBISTEGO
7.1. Adres zameldowania *
7.2. Seria i nr dowodu osobistego *
7.3. Data wydania *
prosimy wpisać w formacie RRRR-MM-DD
7.4. Organ wydający *
8. OŚWIADCZENIA
8.1. Zobowiązanie *
Zobowiązuję się do dostarczenia do szkoły wymienionych dokumentów możliwie jak najszybciej:
TAK
NIE
oryginał świadectwa ukończenia szkoły średniej
zdjęcia - 2 sztuki (podpisane na odwrocie)
zaświadczenie lekarskie z Medycyny Pracy dotyczące kształcenia w wybranym zawodzie
8.2. Oświadczenie *
Uprzedzony/uprzedzona o odpowiedzialności karnej art. 272 Kodeksu Karnego za wyłudzenie poświadczenia nieprawdy lub podstępne wprowadzenie w błąd, potwierdzam prawdziwość powyższych danych własnoręcznym podpisem (prosimy poniżej wpisać swoje imię i nazwisko)
9. KLAUZULA INFORMACYJNA
9.1. OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1) Administratorem Państwa danych jest Powiatowy Zespół Wychowania i Kształcenia w Puławach (ul. Norwida 8A, tel. (81) 886-37-05, 886-39-36, e-mail: sekretariat@pzwik.pulawy.pl)
2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora.
3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego do Bursy Szkolnej, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo Oświatowe oraz Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 16 marca 2017 r. w sprawie przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół i placówek.
4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych,
w tym przepisów archiwalnych.
5) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu..
6) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
   a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
   b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
   c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
   d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.
9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy