舌下免疫療法の事前予約のご案内
いつも林間こどもクリニックにご来院いただきありがとうございます。

舌下免疫療法の薬剤が製造所の問題により、全国的に薬剤の供給が大幅に減少しています。
当院では、薬剤が入荷しましたら、事前にご予約いただいた方を最優先に随時ご案内させていただきます。

スギ花粉症の舌下免疫療法の実施をご希望の方は　このフォームより事前予約をお願い致します。

※2名以上をご予約される際は、人数分ご入力をお願い致します。
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舌下免疫療法の実施をご希望される方の診察券番号をご入力ください。 （診察券をお持ちでない患者さんは、診察券なしとご記入ください。）
舌下免疫療法の実施をご希望される方のお名前をご記入ください。
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舌下免疫療法の実施をご希望される方の生年月日をご入力ください。
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連絡が取れる電話番号をご記入ください。薬剤が入荷次第、ご連絡させていただきます。
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