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ふれあいピック春季大会コンディショニングサポート【応募】
開催日:
2023年 5 月 14 日(日)－陸上競技
2023年 5 月 21 日(日)－水泳，卓球
入力いただいた個人情報は本活動以外には利用いたしません。また、個人情報は、サポート活動担当者からの連絡やご質問に対する回答として、電子メールや資料の送付に利用いたします。
問い合わせ先：
saitamapt.para@gmail.com
（木村整形外科 溝口靖亮）
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全質問ご回答後にこのメールアドレス宛に自動返信メールを送付させていただきます。お間違えの無いようお願いいたします。
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例：1985年9月10日
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参加希望競技（複数希望可能）
*
複数競技参加希望の場合は「その他」の欄にどちらが「第１希望」かを明記してください．
（例：第１希望水泳，第２希望陸上 など）
5月14日（日）陸上競技
5月21日（日）水泳
5月21日（日）卓球
Other:
Required
事前web会議の参加可否
*
5/10(水) 18時30分～
不参加の場合は，事前会議後に当日のマニュアルを送付いたしますのでご確認お願いします．
以前に参加されたことのある方は内容が重複するため不参加でも構いません。
参加
不参加
県士会スポリハ活動・その他スポーツ活動歴（複数回答可）
*
未経験
障がい者スポーツ春季大会
障がい者スポーツ秋季大会
高校野球
高校ボート
さいたま国際マラソン
東京2020オリンピック・パラリンピック
Other:
Required
所属施設への依頼文
*
本サポート活動において、参加される皆様には日当が支給されます。依頼文が必要な場合は、次の質問に対しても入力をお願いいたします。必要事項記載の上、貴施設に郵送させていただきます。
必要（次の設問もご入力ください）
不要
依頼文が必要な方のみ宛先を記入して下さい(正式な名称でお願い致します）
例．□□病院院長○○ 、リハビリテーション課課長○○ など施設名、役職も記入して下さい。
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埼玉県理学療法士会スポーツ技能検定認定の有無
*
あり
なし
日本PT協会スポーツ理学療法研修会受講歴（複数回答可）
*
総論
基礎
応用
受講していません
Required
救急法受講（複数回答可）
*
日本赤十字社
消防署
BLS/ACLS（日本ACLS協会）
PEARS/PALS（日本ACLS協会）
CPR Basicセミナー（国際救命救急協会）
ベーシックコース（MFA JAPAN）
JPTECプロバイダー/インストラクター（日本救急医学会）
Other:
Required
大会当日に連絡のとれる電話番号
*
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自宅の最寄り駅(交通費支給に際して必要となります)
*
Your answer
自宅の最寄り駅までにバスをご利用の方はこちらにバス停留所名を記載してください
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スポーツ関連資格（複数回答可）
*
日本スポーツ協会公認アスレティックトレーナー
日本パラスポーツ協会公認パラスポーツトレーナー
日本パラスポーツ協会公認中級パラスポーツ指導員
日本パラスポーツ協会公認初級パラスポーツ指導員
NSCA認定CSCS
なし
Other:
Required
その他（自由記載）
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