DOE Housing Questionnaire Survey

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Parent/Guardian/Student:
This form is intended to address the McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 11435, and must be completed for each student.

The information you provide is confidential. Your child will not be discriminated against based upon the information provided.

Please complete the following questions regarding the student’s housing in order to help determine services the student may be eligible to receive.

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Padre/tutor/estudiante:
Este cuestionario se ha elaborado de conformidad con la Ley McKinney-Vento 42 U.S.C. 11435 y se debe llenar para cada estudiante.

La información que aporte es confidencial. Su hijo no será discriminado en función de la información proporcionada.

Responda las siguientes preguntas acerca de la vivienda del estudiante para determinar los servicios a los que el estudiante puede tener derecho.

Student Name *

Nombre del Estudiante

Date of Birth (MM/DD/YY) *

Fecha de nacimiento (mes/día/año)

Please identify the student’s current living arrangements. *

Identifique las condiciones actuales de vivienda del estudiante.

Doubled Up: With another family or other person because of loss of housing or as a result of economic hardship // Vivienda compartida: vive con otra familia o persona debido a que ha perdido su vivienda o como resultado de problemas económicos.

Shelter: Emergency or transitional shelter // Albergue: vive en un albergue de emergencia o de transición.

Hotel/Motel: Living in what is NOT an emergency or transitional shelter and involves payment // Hotel o motel: vive en un lugar que NO es un albergue de emergencia o de transición y que requiere pago.

Other Temporary Living Situation: Trailer park, campground, car, park, public places, abandon building, street, or any other inadequate living space // Otra situación de vivienda temporal: vive en una casa móvil, un campamento, un automóvil, un parque, un espacio público, un edificio abandonado, la calle o cualquier otro lugar inadecuado.

Permanent Housing: Student who is living in a fixed, regular, and adequate housing situation // Vivienda permanente: vive en condiciones de vivienda fijas, normales y adecuadas.

If the student is NOT living in permanent housing, also indicate if the below applies:

En caso de que el estudiante NO viva en una vivienda permanente, indique si lo siguiente también se aplica:

Unaccompanied Youth: Youth who is not in the physical custody of a parent or guardian // Joven no acompañado: Joven que no está bajo la custodia física de un padre o tutor

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