Zgłoszenie do udziału w projekcie "Zostań rzecznikiem własnej sprawy! Upodmiotowienie osób z autyzmem."

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Zapraszamy dorosłe osoby z ASD do udziału w warsztatach „ JAK BYĆ SAMORZECZNIKIEM W PRAKTYCE” i podjęcia próby pełnienia roli samorzecznika, czyli osoby mówiącej we własnym imieniu o problemach i potrzebach osób ze spektrum autyzmu.

Czas realizacji warsztatów: 03.2021 - 09.2021
Czas realizacji działań samorzeczniczych: 10.2021 - 07.2022

Zapraszamy do wypełnienia poniższego formularza.

Imię i nazwisko *

Data urodzenia (DD.MM.RRRR) *

Adres e-mail *

Nr tel. *

Adres zamieszkania *

Miasto *

Województwo *

Czy posiada Pan/Pani diagnozę ze spetkrum autyzmu, w tym zespołu Aspergera? (jeżeli zaznaczą Państwo opcje "inne" proszę wpisać diagnozę) *

Zespół Aspergera

Autyzm

Other:

Czy posiada Pan/Pani orzeczenie o stopniu niepełnosprawności? *

TAK

NIE

Wykształcenie *

Wyższe

Średnie

Zawodowe

Other:

Proszę opisać czym Pan/Pani się zajmuje: *

Proszę opisać swoje zainteresowania: *

Proszę wymienić trzy rzeczy, o których chciałby/chciałaby Pan/Pani powiedzieć jako samorzecznik: *

Mając na uwadze obowiązkowe wymogi zawarte w zaproszeniu do udziału w Projekcie, w tym w warsztatach zgłaszam (w celu wzięcia udziału w rekrutacji należy zaznaczyć wszystkie): *

Chęć działań na rzecz poprawy sytuacji osób z autyzmem

Gotowość do regularnego i pełnego udziału w zaplanowanych w Projekcie warsztatach przygotowujących do pełnienia roli samorzecznika

Umiejętności i możliwości techniczne do udziału w warsztatach i spotkaniach on-line

Gotowość do udziału stacjonarnego w siedzibie Fundacji SYNAPSIS przy ulicy Ondraszka 3 w Warszawie w części zajęć warsztatowych

Gotowość do zgłaszania postulatów dostosowania miejsc nauki /pracy /kultury /sportu /innych oraz różnych usług do potrzeb osób w analogicznej sytuacji

Gotowość do kontynuowania w miarę swoich możliwości i przy współpracy z Fundacją SYNAPSIS aktywności samorzecznika po zakończeniu warsztatów, do końca trwania projektu czyli do 31.07.2022,

Gotowość do wyrażenia zgody na przekazanie danych osobowych, niezbędnych do realizacji Projektu, w tym danych o swojej niepełnosprawności i wizerunku

Required

Dodatkowo deklaruję (deklaracja dobrowolna):

Doświadczenie w pomaganiu innym osobom z niepełnosprawnością

Kompetencje komunikacyjne i umiejętność wypracowania wspólnego stanowiska

Gotowość do wystąpień publicznych (na żywo lub w formie nagrania)

Gotowość do udziału w konsultowaniu przepisów/aktów prawnych we współpracy z zespołem Fundacji SYNAPSIS, w celu poprawy sytuacji osób z ASD

Gotowość do kontynuowania w miarę swoich możliwości i przy współpracy z Fundacją SYNAPSIS aktywności samorzecznika po zakończeniu projektu, tj. po 31.07.2022 r.

Udział w rekrutacji Projektu wymaga wysłania powyższego formularza zgłoszeniowego oraz wyrażenia zgody na przetwarzanie danych: *

Przyjmuję do wiadomości, że brak wyrażenia zgody na przetwarzanie danych wskazanych w dwóch punktach poniżej skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w rekrutacji do wymienonego wyżej Projektu i udziału w warsztatach. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych zamieszczone w pkt. 3 jest dobrowolne.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu realizacji Projektu "Zostań rzecznikiem własnej sprawy! Upodmiotowienie osób z autyzmem.” (Projekt).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą przy ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu przeprowadzenia rekrutacji do udziału w Projekcie i w warsztatach.

Dobrowolna zgoda:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w niniejszym formularzu przez Fundację SYNAPSIS z siedzibą w Warszawie, ul. Ondraszka 3, 02-085 Warszawa w celu otrzymywania informacji o realizowanych przez Fundację SYNAPSIS Projektach wspierających osoby z autyzmem oraz o organizowanych w przyszłości konferencjach/szkoleniach/warsztatach prowadzonych przez Fundację SYNAPSIS.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z poniższą klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych

Required

Projekt realizowany z dotacji programu Aktywni Obywatele – Fundusz Krajowy, finansowanego z Funuszy EOG

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Fundacja SYNAPSIS. Report Abuse

Forms