Medische Fiche Kamp 2020 KSA VIVED Tongerlo

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Voornaam & Naam *

Adres *

Telefoon/GSM nummers ouders *

Emailadres ouders *

Naam + Telefoon/GSMnr contactpersoon indien ouders niet bereikbaar zijn *

Naam en telefoon/GSM nr huisarts *

Kan/mag uw zoon zwemmen?

Behoort uw zoon tot een risicogroep of is er sprake van een chronische aandoening?(Je kan informatie vinden over wie tot de risicogroepen behoort via www.ksa.be/corona-kampen.)

Moet uw zoon tijdens het kamp geneesmiddelen innemen? Zo ja, welke en hoe dikwijls?

Aan welke dingen merken wij dat uw zoon oververmoeid is? (Hese stem, hoofdpijn, ...)

Is uw zoon gevoelig of allergisch voor bepaalde geneesmiddelen, stoffen of voeding?

Slaapwandelt of bedwatert uw kind? *

Mag uw zoon roken? (Uiteraard enkel onze oudste leden en wij voorzien een moment en plaats waarop dit kan gebeuren)

Nee

Clear selection

Zijn er aandachtspunten vanuit geloofsovertuiging naar activiteiten of maaltijden toe?

Zijn er aandachtspunten of opmerkingen waar de leiding rekening mee moet houden?

Door akkoord te gaan erken je als ouder/voogd ook jouw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat COVID-19 geen kansen krijgt deze zomer. Je respecteert de deelnamevoorwaarden, de afspraken rond bubbels en het niet mixen van bubbels en je bevestigt dat alle bovenstaande gegevens correct ingevuld zijn. *

Akkoord

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms