Запис на вакцинацію від COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

У Кілійському ЦПМСД організовані пункти щеплень від COVID-19 у Кілійській амбулаторії ЗПСМ.
Якщо ви бажаєте вакцинуватись від COVID-19, заповніть форму за посиланням. Наші сімейні лікарі зателефонують Вам для обговорення порядку та дати вакцинації.
За додатковою інформацією ви можете звернутись до свого сімейного лікаря.

ПІБ *

Дата народження *

YYYY

Телефон *

Ваш сімейний лікар *

Населений пункт

Адреса проживання *

Бажана вакцина

Місце проведення вакцинації

Я надаю згоду на обробку моїх персональних даних згідно ЗУ «Про захист персональних даних».

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms