JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Rezervační formulář
Údaje z tohoto formuláře budou použity při sestavování výpůjční smlouvy.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Jméno a příjmení:
*
Your answer
Datum narození:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adresa trvalého bydliště (Ulice, číslo popisné a orientační. město, PSČ):
*
Your answer
pokud je třeba: kontakt na zákonného zástupce (jméno, adresa, datum narození)
Your answer
Telefonní číslo:
*
Your answer
E-mailová adresa:
Your answer
Jakou pomůcku z katalogu si chci půjčit?
Choose
ClearReader bez baterie
Záznamník Eltrinex A1 mlutifunkční
Diktafon Eltrinex V12 Pro
Rozpoznávač barev - Colorino
Náramek Sunu Band
OrCam MyEye 2.0
Pichtův psací stroj obouruční
Pichtův psací stroj pravoruční
Sada simulačních brýlí
Rýsovací sada
Dálkový ovladač VPN
Clearview C s hlasem
Vocatex Standard s hlasem
Topaz 24 HD bez hlasu
Compact 10HD s hlasem
Traveller HD bez hlasu
HumanWare explore 8
Humanware explore 5
Ruby XL HD
Braillský zápisník Orbit Reader 20
Apple Watch Nike
BlindShell Classic
BlindShell Classic LITE
iPad 10.2 128GB WiFi
Tablet Samsung Galaxy Tab S6 Lite LTE
notebook Lenovo
potřebuji s výběrem poradit
Mám zájem o rezervaci další pomůcky?
Your answer
Jaké mám zkušenosti s pomůckou?
*
S pomůckou umím pracovat.
S pomůckou se sám/sama naučím pracovat.
Mám někoho, kdo mě naučí s pomůckou pracovat.
S pomůckou nemám zkušenosti a nemám v okolí nikoho, kdo by mi pomohl. Uvítám radu.
Other:
Na jak dlouho si chci pomůcku zapůjčit?
*
Čtrnáct dní
Jeden měsíc
Dva měsíce
Potřebuji pomůcku déle.
Other:
Jaký preferuji způsob doručení?
Pomůcku si osobně vyzvednu na adrese: Vinohradská 1409/12, 120 00 Praha 2-Vinohrady
Nemám možnost vlastní dopravy, potřebuji pomůcku dovést.
Clear selection
Na jakou adresu chci pomůcku dopravit? (ulice, číslo popisné a orientační, město, PSČ)
Your answer
Z jakého důvodu si chci pomůcku zapůjčit?
*
Pomůcku si potřebuji vyzkoušet.
Pomůcku potřebuji, než si pořídím vlastní.
Mám v plánu se s pomůckou naučit pracovat.
Potřebuji pomůcku k práci/ve škole.
Pomůcku potřebuji jen na určitý čas
Nemám nárok na příspěvek, ale pomůcku přesto potřebuji
Other:
Mohu dokončit proces výpůjčky pomocí chytrého mobilního telefonu? Jedná se o podpis smlouvy pomocí služby Ismlouva
*
ano
ne
Mám nějaký dotaz, nebo sdělení?
Your answer
Jaký preferuji způsob komunikace?
Pomocí e-mailu.
Pomocí telefonu.
Clear selection
Je nějaká pomůcka, kterou bych si také rád půjčil/půjčila a v seznamu není?
Your answer
Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro účely vyhotovení smlouvy o výpůjčce
*
ano
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
