Az igénylő a jelen kérelem aláírásával, illetve a lenti "igénylő kijelenti és szavatolja fentebbieket" opció bejelölésével kijelenti és szavatolja, hogy:
- a jelen kérelem teljesítése nem minősül jogellenes juttatásnak, és nem ösztönzi az igénylőt a Berlin Chemie / A. Menarini Kft. által forgalmazott termékek beszerzésére, szállítására, alkalmazására, felírására, ajánlására, vásárlására, illetve eladására, továbbá
- az adomány felhasználásának szakmai feltétele és a felhasználás ellenőrzése biztosított.
Az igénylő a jelen kérelem aláírásával. ill. a lentebbi opció kijelölésével vállalja, hogy a jelen kérelem teljesítése esetén az adomány felhasználásáról, annak célja megvalósulásáról írásbeli jelentést tesz: