BERLIN-CHEMIE MENARINI GYÓGYSZERADOMÁNY IGÉNYLÉS ŰRLAP
A gyógyszeradományon - el nem távolítható módon - fel kell tüntetni: „Gyógyszeradomány, kereskedelmi forgalomba nem hozható!”

Az alábbi "Email address" (E-mail cím) mezőben megadott címre kerül elküldésre a kitöltött űrlap másolata. Ide az igénylő azon e-mail címét szükséges megadni, amelyből az igénylő ki tudja nyomtatni a beérkező űrlapot.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Adományként igényelhető gyógyszerek
17 doboz Anoro Ellipta 55mcg/22mcg adagolt inhalációs por --- (Gyógyszer formája: adagolt inhalációs por, Hatáserőssége: 55 mcg/22 mcg, Kiszerelési egysége: 1x 30 adag inhalátorban)

15 doboz Incruse Ellipta 55mcg adagolt inhalációs por --- (Gyógyszer formája: adagolt inhalációs por,  Hatáserőssége: 55mcg, Kiszerelési egysége: 1x 30 adag inhalátorban)

11 doboz Relvar Ellipta 92mcg/22mcg adagolt inhalációs por --- (Gyógyszer formája: adagolt inhalációs por,  Hatáserőssége: 92 mcg/22mcg, Kiszerelési egysége: 1x 30 adag buborékcsomagolásban)

8 doboz Relvar Ellipta 184mcg/22mcg adagolt inhalációs por --- (Gyógyszer formája: adagolt inhalációs por,  Hatáserőssége: 184 mcg/22mcg, Kiszerelési egysége: 1x 30 adag buborékcsomagolásban)

32 doboz Trelegy Ellipta 92/55/22mcg adagolt inhalációs por --- (Gyógyszer formája: adagolt inhalációs por,  Hatáserőssége: 92mcg/55mcg/22mcg, Kiszerelési egysége: 1x 30 adag inhalátorban)
Fenti 5 termékből adomány igénylése
Igénylő adatai
Az igénylő neve (az intézmény képviseletére jogosult személy): *
A kérelmező jogcíme az adomány igénylésére vonatkozóan: *
Adomány célja (mire kívánja fordítani, miként kívánja felhasználni az adományt az igénylő): *
A gyógyszeradományt kérelmező intézmény neve: *
A gyógyszeradományt kérelmező intézmény címe: *
Az igénylés időpontja: *
MM
/
DD
/
YYYY
Az igénylő munkahelyi telefonszáma: *
Az igénylő munkahelyi email címe: *
A gyógyszeradomány átadásának lehetséges időszakai (fekvőbeteg-ellátást biztosító egészségügyi szolgáltató esetén az intézeti főgyógyszerésszel egyeztetni): *
Az igénylő a jelen kérelem aláírásával, illetve a lenti "igénylő kijelenti és szavatolja fentebbieket" opció bejelölésével kijelenti és szavatolja, hogy:
- a jelen kérelem teljesítése nem minősül jogellenes juttatásnak, és nem ösztönzi az igénylőt a Berlin Chemie / A. Menarini Kft. által forgalmazott termékek beszerzésére, szállítására, alkalmazására, felírására, ajánlására, vásárlására, illetve eladására, továbbá

- az adomány felhasználásának szakmai feltétele és a felhasználás ellenőrzése biztosított.

Az igénylő a jelen kérelem aláírásával. ill. a lentebbi opció kijelölésével vállalja, hogy a jelen kérelem teljesítése esetén az adomány felhasználásáról, annak célja megvalósulásáról írásbeli jelentést tesz:
*
Required
Ön Berlin-Chemie-s kapcsolattartója (Opcionálisan megadható mező)
Adatkezelési tájékoztatás
Az adatkezelési tájékoztató az alábbi linkre kattintva nyitható meg.

https://drive.google.com/file/d/1vZCVA7m1pWS3TiNfyFuKyv1y1TcQzTLO/view?usp=sharing

Adatkezelési hozzájárulás *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Menarini. Report Abuse