講座参加前の問診票
安心して講座をご受講いただくために問診票の記入をいただいております。
講座当日の朝、入室１時間前までに入力・送信よろしくお願いします！
ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします
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Email *
お名前 *
記入日 *
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DD
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YYYY
ご自身の平均体温／平均脈拍数(１分間) *
本日朝の体温 *
本日朝の脈拍数 *
該当するほうにチェックをお願いします *
はい
いいえ
参加前３日間の検温・検脈はしましたか？
参加前３日間のメディカルデータは提出しましたか？
３日間のうちで、37℃以上の日はありましたか？
３日間、36.8℃以上の熱が続いていますか？
参加前３日間の脈拍の平均は65～70でしたか？
下痢はありますか？
咳は出ていますか？
のどの痛みはありますか？
鼻水・鼻づまりはありますか？
強いだるさ・関節痛・腰痛などはありますか？
吐き気や嘔吐はありますか？
匂いがわかりにくいなどの症状はありますか？
味がわかりにくいなどの症状はありますか？
そのほか、いつもと違う体調の異常はありますか？
４週間以内に新型コロナウィルスに罹りましたか？
２週間以内に新型コロナウィルス陽性(疑い含む)の方と濃厚接触はありましたか？
毎日の１Lの鼻うがいはしてますか？
高酸素酸性水の点鼻はしていますか？
いつもとは違う体調の変化がある方は詳しくご記入ください
いつもとは違う体調の変化がある場合はセミナールームに入室する前に先にご連絡お願いします *
２週間以内に新型コロナウィルス陽性(疑い含む)の方と濃厚接触がある方は講座参加をご遠慮ください *
講座途中に体調の下降・何らかの変化があればすぐにお知らせください *
講座参加の当日帰宅後、もしくは翌日以降に、発熱その他、体調不良が出た場合、すぐにお知らせください *
セミナールームに入室されたら、まず流水でしっかり手洗いをお願いします *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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