KONDUKTORINNEN-FRAGEBOGEN 
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Bitte geben Sie den eindeutigen Identifikator Ihres Partners ein, den er/sie in seinem/ihrem Formular angegeben hat. Dieser Identifikator besteht aus dem ersten Buchstaben des Vornamens, dem Nachnamen und den letzten drei Ziffern der Telefonnummer des Patienten. Wenn der Patient beispielsweise John Doe ist und seine Telefonnummer mit 1234 endet, lautet der Identifikator des Patienten JDOE1234 *
Dürfen wir Ihre Alter erfahren?
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Was ist Ihre Körpergröße? (cm)
Was ist Ihr Gewicht? (kg)

Ist bei Ihnen eine Blutungsneigung bekannt

falls ja, sind Sie für den Fragebogen leider nicht geeignet.

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Bluten Sie vermehrt im Alltag? (Mehrfachantworten sind möglich)
Ist bzw. war Ihr Zyklus regelmäßig?
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Haben Sie noch Ihre Menstruationsblutung?
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Wenn Ja, wie oft haben Sie Ihre Periodenblutung?
Auf einer Skala von 1 bis 10, wie stark wird die Regelblutung empfunden?
1 (gering)
10 (stark)
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Wie viele Binden/andere Hygieneartikel brauchen Sie pro komplette Periode/Monatsblutung?
Haben Sie Schmerzen während der Monatsblutung?
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Werden Schmerzmittel eingenommen?
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Wenn Ja, welche Schmerzmittel werden eingenommen?
Wurden weitere Substanzen während der Menstruationsblutung eingesetzt (z.B. Nicht-Faktor) oder wurde eine der folgen Maßnahmen wegen einer starken Menstruationsblutung ergriffen?
Haben Sie stattgehabte Schwangerschaften?
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Wurden bei Ihnen jeweils eine Kinderwunschbehandlung durchgeführt?
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Haben Sie Kinder?
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Wenn Ja, wie viele Kinder haben Sie?
Verraten Sie uns Ihr Alter bei der Geburt Ihres Kindes/Ihrer Kinder?
Anzahl Männlich:
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Anzahl Weiblich:
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Hatten Sie Komplikationen in den Schwangerschaften?
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Wenn Ja, weitere Auffälligkeiten?
Erfolgte eine Gerinnungstherapie zur Geburt bzw. zu den Geburten?
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Welche Art von Behandlung wurde erhalten?
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Gab es einen anderen Anlass, bei dem Sie eine Gerinnungstherapie erhalten haben?
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Wenn Ja, welchen Grund gab es für die Gerinnungstherapie?
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Haben Sie Begleiterkrankungen?
Oder haben Sie eine der genannten oder eine weitere Gerinnungsstörung?
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Wenn Ja, welche Gerinnungsstörung haben Sie?
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Ich mache in meiner Freizeit Sport
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Wenn ich Sport mache, habe ich Angst, mich zu Verletzen
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Ich mache keinen Sport, weil:
Ja
Nein
teilweise
Keine Angabe
ich Konduktorin bin
Ich andere Gründe habe
ich andere Gründe habe
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Dafür, dass ich Konduktorin bin, kann ich

Nein
Ja
teilweise
keine Angabe
mit meinem Partner offen sprechen
mit Freunden offen sprechen
mit Nachbarn offen sprechen
im Job/Schule offen sprechen
mit Fremden offen sprechen
mit niemandem sprechen
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Ich habe in den letzten 12 Monaten x Tage Arbeit wegen Hämophilie verpasst oder anderer gesundheitlicher Gründe
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Wenn Ja, wie viele Tage haben Sie verpasst?
Ich habe in den letzten 12 Monaten x Tage Arbeit wegen anderer gesundheitlicher Gründe verpasst
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Wenn Ja, wie viele Tage haben Sie verpasst?
Ich musste wegen anderer gesundheitlicher Gründe auf Aktivitäten verzichten
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Wenn Ja, welche Aktivitäten würden Sie gerne machen und können nicht?
Ich habe Gelenkerkrankungen aus anderen Gründen  (z. B. Arthrose)?
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Falls ja, welche?

Waren Sie beim Orthopäden wegen Gelenkbeschwerden vorstellig?

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Ich benötige orthopädische Hilfsmittel ?
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Mit wie vielen Menschen leben Sie in einem Haushalt?
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Leben Sie in einer Partnerschaft?
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Dürfen wir Ihr Haushaltseinkommen erfahren? In Euro
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Wie ist Ihre berufliche Situation?
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