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Marista Rugby Club
FICHA DE INSCRIPCIÓN
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DD
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DNI DEL SOCIO
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DOMICILIO
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LOCALIDAD
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-Departamento-
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CÓDIGO POSTAL
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PROVINCIA
*
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BUENOS AIRES
CATAMARCA
CHACO
CHUBUT
CÓRDOBA
CORRIENTES
ENTRE RÍOS
FORMOSA
JUJUY
LA PAMPA
LA RIOJA
MENDOZA
MISIONES
NEUQUÉN
RIO NEGRO
SALTA
SAN JUAN
SAN LUIS
SANTA CRUZ
SANTA FE
SANTIAGO DEL ESTERO
TIERRA DEL FUEGO, ANTÁRTIDA E ISLAS DEL ATLÁNTICO SUR
TUCUMÁN
CELULAR
*
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OBRA SOCIAL
Your answer
Nº DE AFILIADO
Your answer
COLEGIO
Your answer
DIRECCIÓN
Your answer
DEPORTE
*
Choose
Rugby masculino
Hockey femenino
Gimnasio
DIVISIÓN
*
-En caso de no saber, colocar de nuevo el
año
de nacimiento-
Your answer
NOMBRE DEL PADRE
*
-Colocar nombre y apellido completo-
Your answer
DNI Nº
*
Your answer
OCUPACIÓN
*
Your answer
EMPRESA
Your answer
RUBRO
Your answer
CELULAR
*
Your answer
MAIL
*
Your answer
NOMBRE DE LA MADRE
*
-Colocar nombre y apellido completo-
Your answer
DNI Nº
*
Your answer
OCUPACIÓN
*
Your answer
EMPRESA
Your answer
RUBRO
Your answer
CELULAR
*
Your answer
MAIL
*
Your answer
NOMBRE DE HERMANOS
-Colocar la fecha de nacimiento-
Your answer
¿JUEGAN RUGBY/HOCKEY?
SÍ
NO
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NOMBRE Y APELLIDO
*
-Del/la que autoriza-
Your answer
AUTORIZO A
*
-Nombre del interesado-
Your answer
A JUGAR AL
*
Rugby masculino
Hockey femenino
Gimnasio
Required
EN LA CATEGORÍA
*
-Si no sabe categoría o no corresponde, colocar de nuevo año de nacimiento-
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Débito automático
Le comentamos que adhiriéndose al débito automático, obtiene una bonificación de aproximadamente el 15% en el valor de las cuotas mensuales.
Tipo de tarjeta
Visa crédito
Visa débito
MasterCard crédito
Clear selection
Número de la tarjeta
(colocar SOLAMENTE los dígitos de
adelante
de la misma, no necesitamos ninguna clave)
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