令和７年度　青少年国際交流を通して国際社会や地域社会への貢献を考えるつどい    東海ブロックイベント（静岡県）参加申込フォーム
【開催日時】2025年7月5日（土）
　・第１部　13:00～15:45（開会式・基調講演・分科会・閉会式）
　・第２部　16:00～20:00（事業参加報告・講演・トークフォークダンス・懇親会）
【参加費】　  無料　※第２部懇親会参加費3,000円（税込）
【開催形式】対面
【会場】清水テルサ（JR清水駅　みなと口から徒歩約5分）
※所在地：静岡県静岡市清水区島崎町２２３
※会場ホームページURL：https://terrsa.net/　
　　◆メイン会場：6階研修室大
　　◆分科会会場：7階会議室　
　
【お問い合わせ】
　・静岡県青年国際交流機構　
　　メール：shizuoka.iyeo@gmail.com

★申込締切★
　　2025年7月1日（火） 　


本イベントへの参加申込にあたっては、運営事務局である一般財団法人青少年国際交流推進センターの個人情報保護基本方針が適応されますので、ご一読ください。
https://centerye.org/privacy/

取得した個人情報は、運営事務局及びイベント実行委員会からの事務連絡を目的として利用されます。
この目的を達成するため、第1部主催者である内閣府及び第2部主催者である静岡県青年国際交流機構、日本青年国際交流機構（運営事務局を含む）に必要な情報を提供する場合があります。
取得した個人情報は本イベント以外では利用しません。
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Email *
1. 氏名 *
お名前をご記載ください。
1-2. 氏名（ふりがな） *
お名前のふりがなをご記載ください。
2.同伴者人数 *
同伴者（高校生まで）の人数をご回答ください。（ご自身のみが参加される場合は、”0”を選択してください。）
同伴者がいる場合は、”9.備考欄”に同伴者の氏名をご記載ください。

※18歳以上の参加者、高校生以下で代表者と別の分科会参加を希望する場合は、お手数ですが別途お申込みください。
3. 電話番号 *
例）090-1234-5678
4.参加プログラムについて
参加される部をお選びください。
4-1. 第１部（13:00～15:45） *
開会式・基調講演・分科会・閉会式
※途中参加、途中退出は”9.備考欄”にご記載ください。
4-2. 第２部・前半（16:00～17:45） *
事業参加報告・講演・トークフォークダンス
※途中参加、途中退出は”9.備考欄”にご記載ください。
4-3. 第２部・後半 （18:30～20:00）  *
懇親会
※途中参加、途中退出は”9.備考欄”にご記載ください。

清水テルサ6階研修室大にてビュッフェスタイルで開催します。（アルコール提供あり）
※参加費（税込）：大人3,000円　中高生1,000円　小学生まで無料
参加費は当日現金でお支払いください。

食事の手配がありますので、キャンセルは前日（7/4）までに必ずご連絡ください。
当日キャンセルは恐れ入りますが、参加費をご負担いただきますので、あらかじめご了承ください。
5.第１部の分科会について *
参加したい分科会を第3希望までお選びください。参加費は無料です。基本的に、先着順でのグループ分けとなります。
第1希望
第2希望
第3希望
分科会不参加
分科会【A】「たかがソースされどソース～こだわりのソースを通して静岡から世界へ～」（定員20名）
分科会【B】「人と人をつなぐ仕事」― 地域と世界を結ぶ、私のストーリー（定員20名）
分科会【C】香りで旅する静岡茶：茶葉から広がる、お茶の楽しみ（定員20名）
6. 参加者情報 *
以下の属性をお選びください。
7. 本イベントを知ったきっかけ
本イベントを何でお知りになりましたか？（複数回答可）
項目以外のきっかけがございましたら、「その他」をチェックの上、ご記載ください。
8. IYEO会員は以下の質問にご回答ください。
8-1. IYEO会員として所属する都道府県を教えてください。
あれば役職もご記載ください。
8-2. 参加した内閣府青年国際交流事業をお選びください。
複数ある場合は、すべてお選びください。
8-3. 上記事業への参加年度をご記載ください。
9. 備考欄
・一緒に申込む同伴者（高校生以下）がいる場合は同伴者氏名
・途中参加や途中退出する場合の予定時間
・ご質問やコメント
その他、事前に伝えたいことなどある場合はこちらにご記載ください。
10. 写真撮影について *
内閣府、日本青年国際交流機構（IYEO）、静岡県IYEO、（一財）青少年国際交流推進センターが発行する報告書・広報資料・ウェブサイト等に、本イベントの様子を撮影した写真等が掲載されることがあります。ご承諾いただけますか。
11.  個人情報の取得に関する同意 *
本フォーム冒頭に記載のある個人情報の取得・利用について同意いただける場合は、チェックを入れてください。  
お申込みありがとうございました。
当日についてのご連絡は、前日までにメールでお送りいたします。
申込み後にキャンセルや変更をする場合は、お早めにご連絡ください。

会場でお会いできるのを楽しみにしております。
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