ENCUESTA DIARIA DE SÍNTOMAS COVID-19

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Lo invitamos a diligenciar la encuesta de síntomas diarios, tomara solo 5 minutos, muchas gracias.

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO-SG SST

Autorizo de manera libre y voluntaria a IPS SERVIDOENSALUD S.A.S, para recopilar, utilizar, transferir, almacenar, consultar, procesar, y en general a dar tratamiento a la información personal que he suministrado a la Empresa, de conformidad con lo dispuesto en la ley 1581 de 2012 y el Decreto Reglamentario 1377 de 2013, la cual se encuentra contenida en las bases de datos y archivo de propiedad de la Empresa, para los fines internos que sean necesarios. * Si su respuesta es No por favor reporte sus síntomas ante su Jefe Inmediato. *

Nombres y Apellidos: *

Identificación *

Cargo: *

ARL a la cual se encuentra afiliado(a): *

COLMENA

POSITIVA

SURA

BOLIVAR

OTRO

1. Antecedentes. ¿Ha tenido alguno de los siguientes antecedentes? Marque los que este presentando:

Hipertensión arterial, o enfermedad cardio -vascular, infartos, enfermedad cerebrovascular

Diabetes

Enfermedades pulmonares crónicas (EPOC/ Asma)

Enfermedades renales (riñores) o hepáticas (hígado)

Enfermedades autoinmunes, inmunosupresión, toma medicamentos inmunosupresores, cáncer o VIH

Malnutrición (obesidad o desnutrición)

Tabaquismo

Embarazo actualmente

Convive con personas mayores de 70 años o personas que trabajan en prestación asistencial en salud

Lleva tratamiento médico por los antecedentes de salud, marque

Ninguna de las anteriores

2. ¿Ha tenido síntomas en las últimas 24 horas? *

TOS

DOLOR DE CABEZA

DOLOR DE GARGANTA

TEMPERATURA IGUAL O SUPERIOR A 38°C

MALESTAR GENERAL

DISMINUCIÓN DE PERCEPCIÓN DE OLORES Y SABORES

DIFICULTAD RESPIRATORIA

DIARREA

NINGUNA DE LAS ANTERIORES

Required

3. Identificación de Contacto

¿En los últimos 15 días ha tenido contacto estrecho (menor a 2 metros por 15 minutos) con una persona con COVID-19 positivo?

¿En los últimos 15 días ha tenido contacto estrecho (menor a 2 metros por 15 minutos sin protección) con una persona con síntomas respiratorios y ud no sabe si tiene COVID-19 positivo?

Ninguna de las anterirores

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4. Municipio donde presta sus servicios:

5. Información sobre vacunación COVID 19:

PRIMERA DOSIS

SEGUNDA DOSIS

UNIDOSIS (JANSSEN)

HE DECIDIDO NO VACUNARME

DEBO ESPERAR ALGUNOS MESES PUES HACE POCO TUVE COVID19

NO ESTOY AUN PRIORIZADO PARA VACUNACIÓN

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Le recordamos la importancia de lavado de manos frecuente, el uso permanente de cubre bocas (tapabocas), evite tocar su cara, mantenga normas de higiene respiratoria, en caso de presentar síntomas absténganse de asistir a laborar e informe a su Jefe Inmediato en la IPS.

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