**ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริง ต้นไม้ดังกล่าวอยู่ในสภาพจะเป็นอันตรายต่อชีวิตและทรัพย์สินของผู้อาศัยในพพื้นที่ และทราบว่าการแจ้งความเท็จต่อเจ้าหน้าที่เป็นความผิดทางกฎหมายอาญามาตรามาตรา 137 ต้องระวังโทษจำคุกไม่เกิน 6 เดือน หรือปรับไม่เกิน 10,000 บาท หรือทั้งจำ ทั้งปรับ

                   ในกรณีเกิดความเสียหายใดๆ จากาการให้บริการขององค์การบริหารส่วนตำบลเขากระปุก ในครั้งนี้ ข้าพเจ้าไม่ติดใจเรียกร้องค่าเสียหายใดๆ และในกรณีเกิดความเสียหายต่อบุคคลภายนอก ข้าพเจ้ายินดีเป็นผู้ชดใช้ความเสียหายที่เกิดขึ้นเองทั้งหมด**