Анкета

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Анкета

Выявление потребностей инвалидов в поддержке

Email *

Фамилия Имя Отчество, год рождения

Укажите контактные данные

Имеете ли Вы группу инвалидности?

Да, инвалид 1 группы

Да, инвалид 2 группы

Да, инвалид 3 группы

Нет

Other:

Clear selection

Испытываете ли Вы затруднения в передвижении и самообслуживании?

Да, без посторонней помощи обходиться не могу

Да, но кое-как справляюсь

Нет

Other:

Clear selection

Занимаетесь ли Вы трудовой деятельностью?

Да, работаю полный рабочий день

Да, работаю неполный рабочий день

Нет

Other:

Clear selection

Какие у Вас взаимоотношения с членами семьи, с которыми Вы проживаете?

Хорошие, мы часто общаемся

Хорошие, но общения с ними не достаёт

Отношения нейтральные

Плохие, мы часто ссоримся

Other:

Clear selection

Какие у Вас взаимоотношения с ближайшими родственниками?

Хорошие, они меня часто навещают

Хорошие, но навещают редко

Нейтральные, практически не видимся

Плохие

Other:

Clear selection

Испытываете ли Вы чувство одиночества?

Всегда

Часто

Иногда

Никогда

Other:

Clear selection

Присутствует ли у Вас ощущение собственной зависимости от других людей?

Всегда

Часто

Иногда

Никогда

Other:

Clear selection

Возникает ли у Вас мысль, что по-настоящему Вы никому не нужны?

Всегда

Часто

Иногда

Никогда

Other:

Clear selection

Часто ли вы находитесь в состоянии нервного напряжения? Если да, то что служит причиной возникновения такого состояния?

Как вы переживаете состояние стресса?

Плачете

Замыкаетесь в себе

Делитесь переживаниями с друзьями

Справляетесь со своими эмоциями самостоятельно

Other:

Clear selection

Какой вид самореализации Вам интересен?

Творческая деятельность

Спорт

Получение дополнительного образования

Общественная деятельность

Культурный досуг

Участие в общественных объединениях

Other:

Clear selection

Испытываете ли Вы проблему в взаимоотношениях с окружающими?

Всегда

Часто

Иногда

Никогда

Other:

Clear selection

Испытываете ли Вы страх перед будущим, тревогу и неуверенность в завтрашнем дне, чувство напряжённости и дискомфорта?

Всегда

Часто

Иногда

Никогда

Other:

Clear selection

Чувствуете ли Вы социальное неравенство?

Всегда

Часто

Иногда

Никогда

Other:

Clear selection

Нуждаетесь ли Вы в психологической помощи?

Да

Нет

Затрудняюсь ответить

Other:

Clear selection

Согласие на обработку персональных данных

Да

Нет

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms