חומת שמואל מתחסנת

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

חומת שמואל מתחסנת

Sign in to Google to save your progress. Learn more

* Indicates required question

שם מלא *

Your answer

כתובת *

Your answer

מספר טלפון *

Your answer

יש הפניה ותור לחיסון *

כן

לא

מתי החיסון? *

Your answer

איני חולה או מחויב בבידוד *

נכון

לא נכון

האם קיימים תנאי נגישות מיוחדים (לדוגמה- כיסא גלגלים)? *

כן

לא

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy