JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
AZ Herentals - Formulier familie COVID-19-patiënt
Wie kunnen medewerkers van AZ Herentals contacteren voor informatie en/of vragen?
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Voornaam en naam patiënt
*
Your answer
Geboortedatum patiënt
*
Your answer
Voornaam en naam 1e contactpersoon
*
Your answer
Relatie met patiënt
*
Your answer
Contactgegevens: tel / gsm
*
Your answer
Contactgegevens: mailadres
Your answer
Voornaam en naam 2e contactpersoon (als er dringend contact nodig is en de 1e contactpersoon niet bereikbaar is)
Your answer
Relatie met patiënt
Your answer
Contactgegevens: tel / gsm
Your answer
Contactgegevens: mailadres
Your answer
Gezinssamenstelling van de patiënt (schets de primaire gezinssituatie: partner, aantal kinderen, ouders, ...)
*
Your answer
De toestand van de patiënt zal het in sommige gevallen niet toelaten de situatie met de patiënt te overleggen. Als er voorafgaande afspraken of wensen zijn die de patiënt genoteerd heeft (bijv. een negatieve wilsverklaring), is het belangrijk dat de arts hiervan zo snel mogelijk op hoogte wordt gebracht. Heeft de patiënt een wilsverklaring? Documenten die hiermee verband houden mogen worden afgegeven aan de kiosk / het onthaal van het ziekenhuis.
*
Ja
Nee
Weet ik niet
Als er een wettelijk vertegenwoordiger werd aangesteld vragen wij u de arts of het verplegend team hiervan zo snel mogelijk op de hoogte te brengen. Is er een wettelijke vertegenwoordiger (iemand die in uw plaats optreedt/ uw rechten verdedigt als u niet meer wilsbekwaam bent) aangeduid? Documenten die hiermee verband houden mogen worden afgegeven aan de kiosk / het onthaal van het ziekenhuis.
*
Ja
Nee
Weet ik niet
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
