石川こどもクリニック　問診票
コロナ感染症が流行してきましたので、問診票にご協力ください。
現在発熱外来が大変混み合っております。駐車場ではなく、自宅にてお待ちして頂いております。
宜しくお願い致します。また夕方送信される場合、通信障害の影響でメールが確認できない状況が出ておりますので、お急ぎの方は直接お電話お願いします。
なお診療時間内の対応となりますのでご了承下さい。
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1－1.　お名前（ひらがな） *
1－2　.記入日時（例、4月5日15時→4.5.15） *
２-1.性別 *
2-2　生年月日（例、平成2年4月5日生まれ→H2/4/5、令和３年10月５日→R3/10/5）
３.電話番号（携帯電話・ハイフン不要） *
4.住所（能代市富町、三種町森岳など、簡単で結構です） *
５.年齢・学年など *
6-1.当院を受診したことはありますか？ *
6-２.既に新型コロナに感染したことはありますか？ *
7.症状について（複数回答可） *
Required
8.本日（最新）の体温と、体重を教えてください。
（例．38.5℃、体重20kg　→38.5／20） *
9．来院時のお車の情報を教えてください。（色、ナンバー４桁） *
10. 家族や学校など、周りに新型コロナ感染症を10日以内に罹患した方がいましたら、記載して下さい。
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