JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
オンライン交流会・申込みフォーム
３月26日（日）に開催するオンライン交流会の申し込みのフォームです。
お手数ですが、ご連絡先の他、各事項についてご回答をお願いいたします。
締め切り ３月24日（金）24:00
※ 予告なく受付終了する場合があります。
３月26日（日）午後２時～４時
会員以外の方、東京在住でない方もご参加・申し込みいただけます。
質問等は最後の項目にご記入をお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
氏名
*
Your answer
あなたは当会の会員ですか？
*
はい。会員です。
はい。賛助会員です。
いいえ。
いいえ。入会したい！
Other:
疾患などの属性について
*
患者本人（潰瘍性大腸炎）
患者本人（クローン病）
家族・友人（患者さんは潰瘍性大腸炎）
家族・友人（患者さんはクローン病）
Other:
発症してからどれくらいですか？
*
半年未満
１年未満
３年未満
10年未満
20年未満
20年以上
不明
発症したのは何歳ころですか？
Your answer
オンライン会議等の経験はありますか？
*
あります。
今回が初めて。
聞きたいこと、いま困っていることなどありましたらお書きください。
Your answer
その他、質問、ご意見などがありましたらお書きください。
Your answer
参加者のお住まいはどちらですか？（都道府県をお知らせください）
*
Your answer
電話番号（時々メールが届かない人がいるため、予備的にお知らせください。メールアドレスの確認もお願いします。）
Your answer
ご記入ありがとうございました。
ご連絡までしばらくお待ちください。
その他、お問い合わせなどは下記へお願いします。
tokyoibd2020@gmail.com
ＴＯＫＹＯ・ＩＢＤ 田中
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
