JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบฟอร์มลงทะเบียนผู้ขอรับไม้เท้าเลเซอร์พระราชทานและร่วมโครงการออกกำลังกายที่บ้านด้วยไม้เท้าเลเซอร์พระราชทาน
แบบฟอร์มลงทะเบียนขอรับไม้เท้าเลเซอร์พระราชทาน
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
เชิญชวนทุกท่านรับไม้เท้าเลเซอร์พระราชทานและร่วมโครงการออกกำลังกายที่บ้านด้วยไม้เท้าเลเซอร์
เกณฑ์การคัดเลือกผู้รับไม้เท้าเลเซอร์พระราชทาน
1. มีหลักฐานว่าท่านป่วยเป็นโรคพาร์กินสันหรือกลุ่มโรคใกล้เคียง เช่น ใบรับรองแพทย์ ซองยาพาร์กินสันที่ระบุชื่อผู้ป่วย หรือ เอกสารสิทธิส่งตัวที่ระบุโรค
2. ยินดีให้ความร่วมมือกับศูนย์พาร์กินสันฯ ในการให้ข้อมูลก่อนและระหว่างการใช้งานไม้เท้าเลเซอร์พระราชทาน (ข้อมูลของท่านจะได้รับการปกปิดและจะไม่เปิดเผยแก่สาธารณชน)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of chulapd.
Report Abuse
Forms
