JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Допомога для мешканців Кам'янсько - Дніпровської громади.
Харчові набори від БО "БФ "Global Empowerment Mission Ukraine". Січень 2024
* Indicates required question
Допомога надається ВПО, які мають реєстрацію в населених пунктах Кам'янсько - Дніпровської громади: с.Велика Знам'янка, м.Кам'янка-Дніпровська, с.Новоолексіївка.
Прізвище Ім'я По батькові
*
Your answer
Дата народження (ДД.ММ.РРРР)
*
Your answer
Номер телефону (050ххххххх)
*
Your answer
Ідентифікаційний номер
*
Your answer
Наявність довідки ВПО
*
Так
Ні
Зареєстроване місце проживання
*
Your answer
Фактичне місце проживання/перебування, відповідно до довідки ВПО
(наприклад: м.Запоріжжя, вул. Перемоги 77/99)
*
Your answer
Категорія вразливості ВПО (за наявністю)
*
60+
Інвалідність І групи
Інвалідність ІІ групи
Інвалідність ІІІ групи
Інвалідність з дитинства
Дитина з інвалідністю
Багатодітна родина
Малозабезпечена родина
Мати/батько одинаки
Важке захворювання
Опікунство
ВПО, без категорії вразливості
Загальна кількість осіб в родині, які є ВПО
*
1
2
3
4
5
6
7
Кількість в родині чоловіків 18+, які є ВПО
*
нема в родині чоловіків 18+, які є ВПО
1
2
3
4
Кількість в родині жінок 18+, які є ВПО
*
нема в родині жінок 18+, які є ВПО
1
2
3
4
Кількість в родині хлопців до 17 років, які є ВПО
*
нема в родині хлопців до 17 років, які є ВПО
1
2
3
Other:
Кількість в родині дівчат до 17 років, які є ВПО
*
нема в родині дівчат до 17 років, які є ВПО
1
2
3
Other:
Ідентифікаційні номери інших ПОВНОЛІТНІХ членів родини, які є ВПО
(себе та неповнолітніх дітей тут вказувати не треба)
*
нема інших повнолітніх членів родини, які є ВПО
Other:
Заповнюючи цю форму, я надаю згоду на обробку персональних данних
*
ТАК
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
