Esetfelmérő kérdőív - Your Health Academy
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Teljes név *
Teljes név *
Mai dátum *
Honnan vagy kitől értesültél a szolgáltatásunkról? *
ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK
Hol élsz? *
Vannak fél évesnél nem régebbi laborleleteid, amelyeket elküldesz emailben? *
Születési dátum *
Email cím *
Telefonszám *
A megkeresés oka *
Magadtól kerestél meg minket vagy küldtek hozzánk? *
Testmagasság *
Testsúly *
Mi a vércsoportod? *
KÓRELŐZMÉNY
Diagnózisok *
HIVATALOSAN, ORVOS ÁLTAL DIAGNOSZTIZÁLT BETEGSÉGEK,  műtétek, kórképek, melyek esetlegesen gyógyszeres kezelést is igényelnek (pl. ekcéma, allergiák, cukorbetegség, Hashimoto thyreodythis, magas koleszterinszint, magas vérnyomás, PCOS stb.)
Mikor kezdődtek a tüneteid? *
Volt a betegségednek előzménye? *
Szedsz e rendszeresen gyógyszert, és ha igen, mit? (Kérjük listázd ki őket.) *
Milyen étrend-kiegészítőket, vitaminokat, ásványi anyagot, nyomelemeket, gyógynövényes készítményeket szedsz, és mióta? *
COVID-dal kapcsolatos kérdések (Nem kötelező a megválaszolásuk, de szakmai szempontból számunkra fontos információ a laborleletek megfelelő kiértékeléséhez.
Átestél már COVID fertőzésen?
Clear selection
Ha igen, akkor mikor?
Ha igen, vannak maradandó tüneteid?
Kaptál COVID elleni védőoltást?
Clear selection
Ha igen, mikor?
Családban előforduló kórképek nagyszülőkig bezárólag. (Kérlek jelöld, amelyikről biztosan tudsz, és ha nincs a felsorolásban, egészítsd ki!) *
Required
Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád. *
Required
Van bármilyen környezeti allergiád? (pl. pollen, fém, állatok szőre stb.) *
EMÉSZTŐRENDSZER
Gyomor (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Máj és epehólyag (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Vékonybél (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Vastagbél (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Amennyiben bejelölted, hogy vannak emésztési panaszaid, kérlek, fejtsd ki, hogy pontosan mik ezek és ha tapasztaltál összefüggést, milyen élelmiszereknél figyelted meg:
Székleted: *
Required
HORMONRENDSZER
Mellékvese (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Pajzsmirigy (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Cukorháztartás (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
FOGÁSZATI TÉNYEZŐK
Jelöld be azokat a pontokat, amelyek igazak rád. *
Required
Ha van, akkor hány amalgám tömésed van?
ÉLETMÓD
1. TÁPLÁLKOZÁS
Jelöld be azt a vizsgálatot, amelyet már elvégeztek rajtad.
Ha voltál már vizsgálva ételallergia és intolerancia vonatkozásában, az milyen eredménnyel zárult? (cöliákia, glutén-, fruktóz-, laktóz-, tejfehérje stb.)
Eszel-e gluténtartalmú ételeket és tejtermékeket? Ha igen, mit, és milyen gyakran? *
Napi hány liter folyadékot iszol? (Ebből hány liter víz?) *
Ha van túlsúlyod, tudod-e bármihez kötni a hízásod kezdetét?
Ha van túlsúlyod, nyaggat bárki a súlyoddal? Kicsoda?
2. STIMULÁNSOK
Melyiket fogyasztod, milyen mennyiségben és rendszerességgel: kávé, tea, üdítőitalok, kóla, energiaital? *
Iszol alkoholt, ha igen, mit, milyen mennyiségben és rendszerességgel? *
Stimulánsokkal kapcsolatos kérdések. Jelöld be azt, amelyik jellemző rád. *
Required
Dohányzol? *
3. ALVÁSMINŐSÉG
Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek rád. *
Required
Napi hány órát alszol? *
Általában hány órakor alszol el és mikor kelsz? *
4. TESTMOZGÁS
Rendszeresen sportolsz? *
Ha rendszeresen sportolsz, milyen mozgásformát, heti hány alkalommal és meddig végzel?
5. MUNKA
Milyen típusú munkát végzel? *
Milyen mukakörben dolgozol? *
Naponta hány órát dolgozol? *
6. PSZICHOLÓGIAI ÉS STRESSZ TÉNYEZŐK
Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek rád. *
Required
Volt nagyobb változás/megrázkódtatás az életedben az utóbbi 1,5 évben , amelyet nehezen éltél meg? (Fejtsd ki részletesen.) *
Van olyan területe életednek, amely nincs egyensúlyban? (Fejtsd ki részletesen.) *
Melyik a leghangsúlyosabb ezek közül és miért? (Fejtsd ki részletesen.) *
A leírt problémák közül bármelyiket nehezen éled meg? (Fejtsd ki részletesen.)
Van nagy mértékű stresszforrás az életedben? (Pl. párkapcsolati, családi pénzügyi problémák, munkahelyi feszültség stb.) *
Vannak motiváló célok az életedben? Ha igen, mik ezek? *
Kivel élsz? *
Mik az örömforrásaid az életedben? *
Használsz bármilyen stresszoldó technikát? Ha igen, mit és milyen eredményekkel? *
Részt vettél bármilyen önismereti/önfejlesztő folyamatban? Ha igen, kivel és mennyi ideig? *
Tudod, hogy vajon miért betegedtél meg/mi okozza az állapotodat? (Kérjük legyél őszinte, s írd le róla minden gondolatodat.) *
Félsz a haláltól? *
Van benned félelem? Ha igen, mitől félsz? *
Hogyan kezeled a nehezebb érzéseket mint bánat, frusztráció vagy harag? Megéled, kiadod őket magadból vagy inkább elnyomod? Beszélsz róluk valakivel vagy inkább magadban tartod őket? *
Van olyan lelki társad, akivel bármit megbeszélhetsz és meg is beszélsz? Elmondod neki, ha valami bánt? *
Mennyire reális neked, hogy az egészségügyi problémáidhoz hozzájárulhattak életmódbeli tényezők? (stressz, testmozgás, táplálkozás, alvás) *
Mennyire reális neked, hogy az egészségügyi problémáidhoz hozzájárulhattak lelki tényezők? (traumák, az öröm és fájdalom mennyisége az életedben, ahogyan megéled a nehézségeket, célok, párkapcsolati és családi dinamikák stb.) *
Megéled az intimitást az életedben? *
Hogyan jellemeznéd a szexuális életedet?
KÉRDÉSEK NŐK SZÁMÁRA
Szedsz/szedtél-e fogamzásgátlót, ha igen, mikor, mit és mennyi ideig?
Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.
KÉRDÉSEK TERMÉKENY KORBAN LÉVŐ NŐK SZÁMÁRA
Rendszeres a menstruációd?
Clear selection
Hány napos általában a ciklusod (pl. 25, 28, 30 napos? Itt nem a menstruációs napok számára gondolunk!)
Hány napig tart a menstruációd? Mióta tart eddig?
Menstruáció előtti, illetve utáni napokban szokott-e pecsételő, barnás vérzésed lenni? Ha igen, mikor és hány napig? (ha nem, hagyd ki a kérdést)
A menstruáció első napjaiban vannak e olyan erős görcseid, amely zavar/akadályoz e a mindennapi tevékenységedben?
Egyéb menstruációval összefüggő problémák? (erős vérzés; kimaradt menstruáció stb.)
Ingadozik a hangulatod menstruáció előtti és alatti időszakban?
Clear selection
Szültél-e már, ha igen, hány éve, hányszor és milyen módon?
Terveztek mostanában gyermeket?
Clear selection
KÉRDÉSEK A GYEREKRŐL
Csak akkor kitöltendő, ha a gyermeked egészségügyi állapota miatt fordultál hozzánk.
Hogyan fogant meg a gyermek?
Clear selection
Volt a várandósság alatt bármilyen probléma, komplikáció?
Clear selection
Kapott az anya bármilyen gyógyszert vagy oltást a terhesség alatt?
Vettek ki amalgám tömést a várandósság alatt?
Clear selection
Milyen úton történt a születés?
Clear selection
 Koraszülött a gyermeked?
Clear selection
Volt a szülésnél vagy utána a babával bármiféle komplikáció? (sárgaság, bekékülés, légzési nehézség, inkubátorba helyezés stb.)
Hány kilóval született a gyermek?
Születés után azonnal kapott anyatejet?
Clear selection
Mennyi ideig kapott anyatejet?
Mit kapott pótlásnak?
Mikor kezdték a hozzátáplálást?
Mikor vezették be a glutént?
Mikor vezették be a tejtermékeket?
Mai dátum *
Honnan vagy kitől értesültél a szolgáltatásunkról? *
ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK
Hol élsz? *
Vannak fél évesnél nem régebbi laborleleteid, amelyeket elküldesz emailben? *
Születési dátum *
Email cím *
Telefonszám *
A megkeresés oka *
Magadtól kerestél meg minket vagy küldtek hozzánk? *
Testmagasság *
Testsúly *
Mi a vércsoportod? *
KÓRELŐZMÉNY
Diagnózisok *
HIVATALOSAN, ORVOS ÁLTAL DIAGNOSZTIZÁLT BETEGSÉGEK,  műtétek, kórképek, melyek esetlegesen gyógyszeres kezelést is igényelnek (pl. ekcéma, allergiák, cukorbetegség, Hashimoto thyreodythis, magas koleszterinszint, magas vérnyomás, PCOS stb.)
Mikor kezdődtek a tüneteid? *
Volt a betegségednek előzménye? *
Szedsz e rendszeresen gyógyszert, és ha igen, mit? (Kérjük listázd ki őket.) *
Milyen étrend-kiegészítőket, vitaminokat, ásványi anyagot, nyomelemeket, gyógynövényes készítményeket szedsz, és mióta? *
COVID-dal kapcsolatos kérdések (Nem kötelező a megválaszolásuk, de szakmai szempontból számunkra fontos információ a laborleletek megfelelő kiértékeléséhez.
Átestél már COVID fertőzésen?
Clear selection
Ha igen, akkor mikor?
Ha igen, vannak maradandó tüneteid?
Kaptál COVID elleni védőoltást?
Clear selection
Ha igen, mikor?
Családban előforduló kórképek nagyszülőkig bezárólag. (Kérlek jelöld, amelyikről biztosan tudsz, és ha nincs a felsorolásban, egészítsd ki!) *
Required
Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád. *
Required
Van bármilyen környezeti allergiád? (pl. pollen, fém, állatok szőre stb.) *
EMÉSZTŐRENDSZER
Gyomor (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Máj és epehólyag (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Vékonybél (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Vastagbél (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Amennyiben bejelölted, hogy vannak emésztési panaszaid, kérlek, fejtsd ki, hogy pontosan mik ezek és ha tapasztaltál összefüggést, milyen élelmiszereknél figyelted meg:
Székleted: *
Required
HORMONRENDSZER
Mellékvese (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Pajzsmirigy (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
Cukorháztartás (Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.) *
Required
FOGÁSZATI TÉNYEZŐK
Jelöld be azokat a pontokat, amelyek igazak rád. *
Required
Ha van, akkor hány amalgám tömésed van?
ÉLETMÓD
1. TÁPLÁLKOZÁS
Jelöld be azt a vizsgálatot, amelyet már elvégeztek rajtad.
Ha voltál már vizsgálva ételallergia és intolerancia vonatkozásában, az milyen eredménnyel zárult? (cöliákia, glutén-, fruktóz-, laktóz-, tejfehérje stb.)
Eszel-e gluténtartalmú ételeket és tejtermékeket? Ha igen, mit, és milyen gyakran? *
Napi hány liter folyadékot iszol? (Ebből hány liter víz?) *
Ha van túlsúlyod, tudod-e bármihez kötni a hízásod kezdetét?
Ha van túlsúlyod, nyaggat bárki a súlyoddal? Kicsoda?
2. STIMULÁNSOK
Melyiket fogyasztod, milyen mennyiségben és rendszerességgel: kávé, tea, üdítőitalok, kóla, energiaital? *
Iszol alkoholt, ha igen, mit, milyen mennyiségben és rendszerességgel? *
Stimulánsokkal kapcsolatos kérdések. Jelöld be azt, amelyik jellemző rád. *
Required
Dohányzol? *
3. ALVÁSMINŐSÉG
Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek rád. *
Required
Napi hány órát alszol? *
Általában hány órakor alszol el és mikor kelsz? *
4. TESTMOZGÁS
Rendszeresen sportolsz? *
Ha rendszeresen sportolsz, milyen mozgásformát, heti hány alkalommal és meddig végzel?
5. MUNKA
Milyen típusú munkát végzel? *
Milyen mukakörben dolgozol? *
Naponta hány órát dolgozol? *
6. PSZICHOLÓGIAI ÉS STRESSZ TÉNYEZŐK
Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek rád. *
Required
Volt nagyobb változás/megrázkódtatás az életedben az utóbbi 1,5 évben , amelyet nehezen éltél meg? (Fejtsd ki részletesen.) *
Van olyan területe életednek, amely nincs egyensúlyban? (Fejtsd ki részletesen.) *
Melyik a leghangsúlyosabb ezek közül és miért? (Fejtsd ki részletesen.) *
A leírt problémák közül bármelyiket nehezen éled meg? (Fejtsd ki részletesen.)
Van nagy mértékű stresszforrás az életedben? (Pl. párkapcsolati, családi pénzügyi problémák, munkahelyi feszültség stb.) *
Vannak motiváló célok az életedben? Ha igen, mik ezek? *
Kivel élsz? *
Mik az örömforrásaid az életedben? *
Használsz bármilyen stresszoldó technikát? Ha igen, mit és milyen eredményekkel? *
Részt vettél bármilyen önismereti/önfejlesztő folyamatban? Ha igen, kivel és mennyi ideig? *
Tudod, hogy vajon miért betegedtél meg/mi okozza az állapotodat? (Kérjük legyél őszinte, s írd le róla minden gondolatodat.) *
Félsz a haláltól? *
Van benned félelem? Ha igen, mitől félsz? *
Hogyan kezeled a nehezebb érzéseket mint bánat, frusztráció vagy harag? Megéled, kiadod őket magadból vagy inkább elnyomod? Beszélsz róluk valakivel vagy inkább magadban tartod őket? *
Van olyan lelki társad, akivel bármit megbeszélhetsz és meg is beszélsz? Elmondod neki, ha valami bánt? *
Mennyire reális neked, hogy az egészségügyi problémáidhoz hozzájárulhattak életmódbeli tényezők? (stressz, testmozgás, táplálkozás, alvás) *
Mennyire reális neked, hogy az egészségügyi problémáidhoz hozzájárulhattak lelki tényezők? (traumák, az öröm és fájdalom mennyisége az életedben, ahogyan megéled a nehézségeket, célok, párkapcsolati és családi dinamikák stb.) *
Megéled az intimitást az életedben? *
Hogyan jellemeznéd a szexuális életedet?
KÉRDÉSEK NŐK SZÁMÁRA
Szedsz/szedtél-e fogamzásgátlót, ha igen, mikor, mit és mennyi ideig?
Jelöld be azokat a pontokat, amelyek jellemzőek Rád.
KÉRDÉSEK TERMÉKENY KORBAN LÉVŐ NŐK SZÁMÁRA
Rendszeres a menstruációd?
Clear selection
Hány napos általában a ciklusod (pl. 25, 28, 30 napos? Itt nem a menstruációs napok számára gondolunk!)
Hány napig tart a menstruációd? Mióta tart eddig?
Menstruáció előtti, illetve utáni napokban szokott-e pecsételő, barnás vérzésed lenni? Ha igen, mikor és hány napig? (ha nem, hagyd ki a kérdést)
A menstruáció első napjaiban vannak e olyan erős görcseid, amely zavar/akadályoz e a mindennapi tevékenységedben?
Egyéb menstruációval összefüggő problémák? (erős vérzés; kimaradt menstruáció stb.)
Ingadozik a hangulatod menstruáció előtti és alatti időszakban?
Clear selection
Szültél-e már, ha igen, hány éve, hányszor és milyen módon?
Terveztek mostanában gyermeket?
Clear selection
KÉRDÉSEK A GYEREKRŐL
Csak akkor kitöltendő, ha a gyermeked egészségügyi állapota miatt fordultál hozzánk.
Hogyan fogant meg a gyermek?
Clear selection
Volt a várandósság alatt bármilyen probléma, komplikáció?
Clear selection
Kapott az anya bármilyen gyógyszert vagy oltást a terhesség alatt?
Vettek ki amalgám tömést a várandósság alatt?
Clear selection
Milyen úton történt a születés?
Clear selection
 Koraszülött a gyermeked?
Clear selection
Volt a szülésnél vagy utána a babával bármiféle komplikáció? (sárgaság, bekékülés, légzési nehézség, inkubátorba helyezés stb.)
Hány kilóval született a gyermek?
Születés után azonnal kapott anyatejet?
Clear selection
Mennyi ideig kapott anyatejet?
Mit kapott pótlásnak?
Mikor kezdték a hozzátáplálást?
Mikor vezették be a glutént?
Mikor vezették be a tejtermékeket?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms