ยื่นคำร้องร้องทุกข์-ร้องเรียน
สำนักปลัด เทศบาลตำบลท่าทอง
เลขที่ 1 หมู่ 6 ตำบลท่าทอง อำเภอเมืองพิษณุโลก จังหวัดพิษณุโลก 65000
เบอร์โทรศัพท์ 055-265012
Sign in to Google to save your progress. Learn more
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลท่าทอง
เรื่อง  ขอยื่นคำร้อง ร้องทุกข์-ร้องเรียน
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ - สกุล ผู้ยื่นคำร้อง *
อายุผู้ยื่นคำร้อง *
ที่อยู่ของผู้ยื่นคำร้อง  *
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *
รายละเอียดของปัญหา (ระบุให้ชัดเจน)
 *
ความประสงค์/ความต้องการในการแก้ไขปัญหา (ระบุให้ชัดเจน) *
สถานที่ที่ต้องการให้ดำเนินการ/บริเวณที่เกิดปัญหา (ระบุสถานที่ที่ต้องการให้เทศบาลดำเนินการแก้ไขปัญหา) *
ขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากมีการปกปิด หรือให้ข้อมูลอันเป็นเท็จ ให้ถือว่าคำร้องนี้ตกเป็นโมฆะ และมีความผิดตามกฎหมาย *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms