診療科見学申し込みフォーム

各診療科への見学をご希望される方はこのフォームへの入力をお願いします。随時受付をしています。
※土曜日および休診日の見学は受け付けておりません。
※診療科の状況によりご希望に添えない場合もございますので、あらかじめご了承ください。
※いただいた個人情報は慶應義塾個人情報保護規程を遵守し取り扱います。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
出身大学 *
学年 *
氏名 *
ふりがな *
性別
性別
男
女
Clear selection
携帯電話番号（ハイフン不要） *
メールアドレス（PC） *
メールアドレス（携帯） *
見学希望診療科 *
見学希望の診療科をひとつ選択してください。複数の診療科見学希望の場合はフォームより再度入力してください。1日に見学できる診療科は１つとなっております。
見学希望日（第一希望） *
MM
/
DD
/
YYYY
見学希望日（第二希望） *
MM
/
DD
/
YYYY
見学希望日（第三希望）
MM
/
DD
/
YYYY
希望する見学内容 *
※研修医室、研修医寮の見学は行っておりません。
見学日の10日前までに健康診断の受診状況調査票をPDF化し、卒後臨床研修センター宛にメール添付でお送りください。 *
健康診断の受診状況調査票で予防接種の接種状況、抗体価の結果により、立ち入りできる場所に制限があることを了承します。 *
見学の際は、マスクの着用を必須とし、医療環境エリアに入る前、およびエリア内での正しい手指衛生を徹底します。 *
見学前後の会食は禁止となっていることを了承します。 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 慶應義塾. Report Abuse
Google Forms