新型コロナウィルスワクチン接種 申込フォーム
<青梅商工会議所>会員サービス事業          

申込〆切:実施日直前まで可能な限り延長しますのでお気軽にお申し込みください!

接種券コードは、4月1日(金)以降でも入力いただけます。それ以外の入力変更はご遠慮ください。

必ず事業所単位でお申込みください。(ご家族分も含む)
10名まで入力可能です。
11名以上の場合は、恐れ入りますが繰り返しご入力ください。
入力いただいたメールアドレス宛に回答のコピーを送信します。
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Email *
新型コロナウィルスワクチン接種の本申込みとなります。
【接種日】(予定時間:10時~16時)※時間指定不可
①4月14日(木)
②4月15日(金)

【接種会場】
青梅市福祉センター (青梅市東青梅1丁目177−3)

*お車でのご来場は、できる限り乗り合わせでお願いします。

【規模】
800名分(各日400名)
*先着順
*フォームの特性上、入力可能であっても定員になっている場合があります。
*日にちによっては、接種日の変更相談をさせていただく場合があります。

【使用ワクチン】
武田/モデルナ社製(https://www.mhlw.go.jp/content/000782621.pdf

【対象者】
原則、接種券をお持ちの方
接種券未着の場合でもご予約いただけます。
ただし、2回目のワクチンを接種後、接種当日に6ヶ月経過したことを確認できる書類等をお持ちの方

 【6ヶ月経過とは】・・・2022年4月14日接種の場合、2021年10月14日までに2回目接種を完了
             2022年4月15日接種の場合、2021年10月15日までに2回目接種を完了

●接種の日に満18歳以上の方
 
●当申込フォームで回答できる事業所(難しい場合は、ご相談ください)

申込後のキャンセルは、極力しないようご協力をお願いいたします。

【申込後のスケジュール】
●日程、受付時間、接種者名を明記した決定通知書を順次メールにてお知らせいたします。

会員事業所名 *
(例:(株)青梅商工)
事業所郵便番号 *
(例:198-8585)
事業所住所 *
青梅市上町373-1
事業所電話番号(市外局番) *
(例:0428) *携帯電話の場合は”090”等 上3桁を入力してください
事業所電話番号(市外局番除く) *
(例:23-0111)  携帯電話の場合は”1243-5678”等 下8桁を入力してください
ご担当者 *
(例:青梅 商夫)*接種日当日に連絡をすることがあります
ご担当者の緊急連絡先 *
*接種日当日に必ず連絡のつく携帯電話番号等 (接種者個々ではなく事業所単位)
①4月14日(木)申込人数 *
集計のためご協力ください
②4月15日(金)申込人数 *
集計のためご協力ください
③おまかせ日程 申込人数 *
集計のためご協力ください
メールアドレス(確認用) *
確認のため再度入力してください。最初のアドレスに間違いがある場合は、送信できませんので、ご注意ください。
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