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雲晴心理諮商所預約單
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* Indicates required question
1.雲晴【衛福部年輕族群心理健康支持方案】預約單
https://forms.gle/3Jd4EnGTQ2S8vPg47
2.(額滿)雲晴推廣公益方案心理諮商所預約單
https://forms.gle/rxoekk3AcFakwx4g9
我想要
*
初次諮商
續談諮商
沙盤初次諮商
手機簡訊本所資訊
參訪本所
週末藝術療育團體工作坊（可4-8人）
Other:
Required
姓名
*
Your answer
生理性別
*
男
女
Other:
聯絡電話
*
Your answer
身份證字號（依法諮商需搜集個別身分證資料，本所謹守個資保密原則不做其他用途）
*
Your answer
出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
聯絡email
Your answer
聯絡通訊地址
*
Your answer
line id（可不填）
Your answer
身份別
1一般
2學生
3低收
4身心障
5新住民
6原住民
Other:
備註
是否想找哪位心理師（可不填，另若為本所合作心理師須經過本所安排心理師初談後另行媒合）
林涵雲 諮商心理師
詹心理師
楊堯翔 諮商心理師
江佩耘 諮商心理師
Other:
想要晤談的議題
*
0還沒有想到想談的議題
1自我探索
2工作職場
3生活適應
4感情關係
5性別議題
6人際關係
7生涯發展管理
8伴侶親子/家庭/家族互動關係
9身心健康（壓力調適、作息異常、睡眠困擾、心理疾病症狀諮詢、飲食）
10自我存在議題
11自我傷害/自殺意念
12心理疾病相關知能與照護諮詢
13親子溝通/互動/教養
Other:
Required
如有精神官能症心理疾病（憂鬱症，焦慮症，恐慌症，強迫症等），請先至醫院或診所醫師依照醫囑或開具相關診斷
．
*
不知道
尚未有相關精神疾病
有醫生囑咐或開具之診斷及照會
Other:
如有相關看診請填寫醫院診所/醫師（沒有請填無）
*
Your answer
其他問題或晤談需求（例如需要其他時間、收據核銷、同樣性別的心理師等）
Your answer
合適晤談時間（可複選）
*
「無」請勾選Ｖ
09:00-09:50
10:00-10:50
11:00-11:50
中午休息
13:00-13:50
14:00-14:50
15:00-15:50
16:00-16:50
17:00-17:50
18:00-18:50
19:00-19:50
20:00-20:50
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
「無」請勾選Ｖ
09:00-09:50
10:00-10:50
11:00-11:50
中午休息
13:00-13:50
14:00-14:50
15:00-15:50
16:00-16:50
17:00-17:50
18:00-18:50
19:00-19:50
20:00-20:50
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
（可不填）您是從哪裡獲得本所訊息，以提供我們推廣資訊參考，感謝您
親朋好友推薦
fb、ig、line等社群網站
網站或google地圖
Other:
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雲晴諮商所感謝您的填寫
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